□ 葉世龍　廣東省深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院
       談到黃褐斑的病因病機，多數(shù)學者認為與肝、脾、腎功能失調及外受風邪有關。但國內外既往的研究文獻表明，循此思路進行治療者，有些療效并不滿意。筆者在臨床實踐中體會到，除肝、脾、腎等因素外，胞宮失常、沖妊損傷在黃褐斑的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用。
       胞宮失常
       黃褐斑之因于女子胞宮失常者主要表現(xiàn)在功能失常和實質失常兩方面。
       功能失常者常見的有月經不調。女子以經血為用，若血虛、血寒、血熱、血瘀、氣虛、氣滯，易導致痛經、閉經、月經過多、月經過少、月經先期、月經后期、月經先后無定期、經期延長，甚至崩漏，在此基礎上，部分患者面部會出現(xiàn)黃褐斑，且斑色常隨病因不同而稍有差異。一般氣血虛者多呈淺褐色，氣滯、血瘀、血寒、血熱者多呈深褐色。
       經行前后及經期，常因肝郁氣滯、血虛肝旺、脾腎陽虛等潛在因素的影響，面部會出現(xiàn)黃褐斑，或斑色加深，同時易見頭痛頭暈、煩躁失眠、胸脅作脹、身痛發(fā)熱、浮腫腹瀉等全身癥狀。
       妊娠期間，陰血聚于沖任以養(yǎng)胎，易致陰血偏虛，且胞脈系于腎，若腎氣不足，或房勞傷腎，易致精血虧損，又脾胃素虛，生化之源不足，或運化失健，聚濕生痰，以及胎兒逐漸長大，影響氣機升降，導致氣滯、痰郁等病理改變，日久痰濁瘀滯凝聚于顏面，結于皮下，致色素沉著，均易出現(xiàn)黃褐斑，臨床稱之為妊娠斑。
       實質失常者，每因房勞，或胞宮手術，創(chuàng)傷y戶，濕熱毒邪乘虛侵入胞宮，發(fā)為帶下、陰癢，久而久之，濕熱毒邪循經上泛面部，出現(xiàn)黃褐斑。另有臟腑功能長期失調，氣機不和，氣血凝滯，或痰濕凝結，壅阻胞宮、胞絡及沖脈、任脈，發(fā)為癥積者，其面部亦易出現(xiàn)黃褐斑，部分患者在手術切除胞宮癥積之后，面部黃褐斑會短期消失或淡化，但數(shù)月后復原。
       胞宮在男子謂精室，如清·唐宗海《中西匯通醫(yī)經精義·下卷》云：“女子之胞，男子為精室，乃血氣交會，化精成胎之所，最為緊要。”精室主貯藏精液、生育繁衍，為腎所主，與沖任相關。黃褐斑之因于男子精室失常者主要表現(xiàn)為濁熱內盛，泛溢面部，其斑色深褐，常伴面垢，或與痤瘡并見；亦有屬于腎精虧虛而見斑色深褐干澀者。
       沖任損傷
       沖、任二脈均起于胞中，沖脈一源三歧，由胞中下出會陰后，其前行向上者，出氣街，與足少陰經相并，挾臍上行，經喉，環(huán)唇，至目眶下；其前行向下者，沿大腿內側下行至足；其向后者與督脈通，上行于脊柱內。沖脈貫穿全身上下，調節(jié)十二經氣血，為氣血匯聚之所，故稱“十二經脈之海”和“血海”。其脈與腎脈相并，而受先天腎氣之資助；與足陽明胃經會于氣街，而受后天水谷精微之供養(yǎng)。是以先天元氣與后天水谷之精氣皆匯于沖脈，對人體發(fā)育、生殖功能的完善及面色榮潤起著重要作用。
       任脈下出會陰，經陰阜，沿腹胸正中線上行，至咽喉，上行至下頜部，環(huán)口唇，沿面頰，分行至目眶下，與肝、脾、腎經會于曲骨、中極、關元穴。任脈總任一身之陰，凡精、血、津、液都屬任脈總司，故為“陰脈之海”，又為人體妊養(yǎng)之本，“主胞胎”。然其前提必須是任通沖盛，二者相資，經血才能應時而下，孕育才能正常進行，氣血才能上榮頭面。基于沖任均起于胞宮，最終上行至面部，故沖任二脈受損，則血海不能按時滿盈，胞胎亦無所系，氣血難以上榮頭面，除產生經、帶、胎、產疾病外，也易出現(xiàn)黃褐斑病變，故沖任損傷與黃褐斑病變密切相關。
       引起沖任損傷的原因，有毒邪感染、房室不節(jié)而傷沖任者，亦有先天稟賦不足，或后天勞倦傷氣，血失統(tǒng)攝，或多產、崩漏、產后失血過多，精血耗損引起者，還有寒凝血脈、痰滯經絡、氣滯血瘀而致者。
       沖任二脈不唯與女子疾病相關，與男子病變也有關聯(lián)，如《素問·骨空論篇第六十》云：“任脈為病，男子內結七疝，女子帶下瘕聚。沖脈為病，逆氣里急。”《靈樞·五音五味第六十五》云：“其有天宦者……其沖任不盛，宗筋不成，有氣無血，唇口不榮，故須不生。”男性黃褐斑同樣可因沖任損傷而致病。
       肝氣郁結
       肝藏血，有貯藏和調節(jié)血液的生理功能。體現(xiàn)在肝自身必須貯存一定量的血液，以養(yǎng)肝體，制肝陽，維護其沖和條達之性，對人體各部分血量的分配，尤其對外周血量包括面部血液的調節(jié)起著重要作用，同時還有防止出血的作用。一旦肝之藏血功能失常，不僅會引起血虛、出血、機體臟器血液濡養(yǎng)不足及女子月經不調等病變外，還會因血虛或血虛脈絡空虛無以上榮頭面而生黃褐斑，或使本不外現(xiàn)的黃褐斑變得明顯。
       肝的另一功能是主疏泄，在志為怒。體現(xiàn)在調暢全身氣機；調節(jié)情志活動；推動血和津液的輸布代謝；促進脾胃的運化功能；協(xié)調男子排精、女子排卵和月經來潮。肝氣疏泄太過，易致氣逆血菀，久之損傷面部血絡，出現(xiàn)黃褐斑及面紅目赤、頭目脹痛、心煩易怒等癥狀。肝氣疏泄不及，易引起肝氣郁結，血行瘀滯；久郁化熱化火，灼傷陰血；或氣郁津液輸布代謝障礙，化生痰濁阻滯脈絡，導致面部氣血失和，失卻氣血滋養(yǎng)，痰瘀濁氣停留，顏面肌膚失養(yǎng)而出現(xiàn)黃褐斑，并常伴見抑郁，胸脅、兩乳、或少腹脹痛不適，癥積，經行不暢，痛經，閉經等。《靈樞·經脈第十》云：“肝足厥陰之脈……是動則病……面塵脫色。”這是從經絡學上闡述肝經與黃褐斑的關系。清·張璐《張氏醫(yī)通·卷八·七竅門下·面》云：“面塵脫色，為肝木失榮，人參養(yǎng)榮湯。”《醫(yī)宗金鑒·卷六十三·黧黑皯》云：“黧黑斑……由憂思抑郁，血弱不華，火燥結滯而生于面上，婦女多有之。”這是從病因病機上闡述肝氣郁結與黃褐斑的內在關聯(lián)。
       需要說明的是，面色白嫩榮潤，有賴肝血貯備充足、肝的調節(jié)血量功能（即疏泄功能）正常。因為把藏于肝內的血液輸向外周，實際上是肝的疏泄功能在血液運行中的具體表現(xiàn)，故肝的藏血和疏泄功能必須平衡協(xié)調。藏血不足、疏泄太過或疏泄不及，都是引發(fā)黃褐斑的主要原因之一。
       精血不足
       腎藏精，肝藏血。精血對人體各個組織器官，包括皮膚起著滋養(yǎng)、濡潤作用。腎中精氣是人體生命活動的根本，血的化生有賴腎中精氣的氣化，腎中精氣的充盛亦有賴血液的滋養(yǎng)。二者以其相互滋生、相互轉化而有“精血同源”之稱。房勞不節(jié)、情志內傷、久病失調等，可導致腎精虧損，肝血不足，精血俱虛，甚則肝腎陰虛，精血不能上榮，虛火循經薰灼，面部肌膚失卻濡潤，以致火燥結成黃褐斑，如《外科正宗·卷十一·婦人面生黧黑斑》云：“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結成黑斑，色枯不澤……”此類患者常見面色不華或萎黃、肌膚干燥，神疲乏力，五心煩熱，盜汗，男子精少不育，婦女經少經閉、性機能減退。產后及更年期黃褐斑常與精血不足有關。
       腎陽虧虛
       腎陽又稱元陽、真陽，為一身陽氣之本，對推動氣血運行周身，榮潤顏面，以及蒸騰氣化津液，排泄?jié)嵝岸加兄匾饔谩Ｋ伢w陽虛，或年邁腎虧，或久病傷腎，或房勞過度等，都可導致腎陽虧虛，不能溫養(yǎng)經脈，寒凝血滯，顏面失養(yǎng)而致黃褐斑；同時，腎陽極度虛弱，蒸騰氣化無權，濁陰彌漫顏面肌膚，則見面色黧黑無澤，此頗似《靈樞·經脈第十》所云“腎足少陰之脈……是動則病……面如漆柴”乃腎之本色形于顏面。常伴見形寒肢冷，腰膝酸軟，頭暈目眩，精神萎靡，舌淡胖，苔白，脈沉弱，月經后期，量少色淡，或陽萎等癥。
       脾胃不調
       脾胃共處中焦，經脈相互絡屬。脾主運化水谷精微和水液，主升清，上輸精微物質充養(yǎng)頭目，保持顏面榮潤。胃主受納腐熟，以通降糟粕和濁氣為用，其循行面部經脈幾乎覆蓋整個顏面，如明·王肯堂《雜病證治準繩·七竅門下·面》中就有專門論述，謂“手足六陽之經，皆上至于頭，而唯陽明胃脈，起鼻交頞中，入上齒中，挾口環(huán)唇，循頰車，上耳前，過客主人，故人之面部，陽明之所屬也。”
       陽明胃喜濕惡燥，太陰脾喜燥惡濕，二者燥濕相濟，升降相因，則清氣得升，濁氣得降，氣機調暢，血液周流，頭面自然榮潤。若飲食失調，勞累過度，損傷脾胃，或脾胃素弱，運化失健，致受納、腐熟不旺，化生、輸布乏力，氣血虧虛，不足以濡養(yǎng)顏面肌膚，則生黃褐斑，其斑色多萎黃，并見納少，腹脹，便溏，體倦乏力，少氣懶言，舌淡苔白，脈緩弱等脾胃氣虛癥。
       脾胃氣虛進一步發(fā)展，或素體腎陽虧虛，火不生土，或過食生冷，致脾陽虛衰，陰寒內盛，水濕不得正化，聚為痰飲，浸漬臟腑，循經壅遏頭面氣血，發(fā)為黃褐斑，其斑色大多暗褐，同時可見脘腹脹痛，喜溫喜按，納少，大便溏薄清稀，四肢不溫，或肢體困重，小便不利，或白帶量多清稀，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力等脾胃陽虛癥。
       隋·巢元方《諸病源候論·卷三十九·面黑皯候》謂：“面黑皯者，或臟腑有痰飲，或皮膚受風邪，皆令血氣不調，致生黑皯，五臟六腑、十二經血，皆上于面，夫血之行，俱榮表里，人或痰飲漬臟，或腠理受風，致血氣不和，或澀或濁，不能榮于皮膚，故變生黑皯。”其“痰飲漬臟”當與脾胃陽虛相關。又有平素嗜食辛辣，或情志不遂，氣郁化火，或胃病經久不愈，致胃陰耗傷，虛熱內生；或胃腑實熱熾盛，耗津傷液，除胃腑自病出現(xiàn)胃陰虛或胃熱熾盛癥狀外，還可在顏面出現(xiàn)黃褐斑，只是胃陰虛者斑色多深褐干澀，胃熱盛者斑色多深褐垢膩。
       濁熱內盛
       肝與膽不僅經脈相互絡屬，而且臟腑直接相連。肝體陰用陽，易化熱化火。膽附于肝，其化生和排泄膽汁受肝的疏泄功能調控。外感濕熱，日久不化，入里蘊結中焦，濕熱內困脾胃，或飲食不節(jié)，損傷脾胃，運化失健，濕邪內生，郁而化熱，濕熱交蒸肝膽，循經上薰顏面，則面生褐斑。同時，肝失疏泄，氣機郁滯，橫逆侮土，脾胃受困，常可出現(xiàn)右脅脹痛灼熱，口苦，厭食，腹脹，泛惡欲吐，大便干結或溏瀉，甚則肌膚發(fā)黃等。《靈樞·經脈第十》“膽足少陽之脈……是動則病口苦……甚則面微有塵，體無膏澤……”即指此而言。
       南方氣候偏濕熱，久居則濕熱加身，內蘊脾胃；或嗜食肥甘厚膩，釀濕生熱；或素體陽盛，或過食辛辣炙煿，或肺熱下移大腸，致胃腸積熱，均可形成脾胃濕熱，循經上泛顏面，出現(xiàn)黃褐斑，且多伴面垢、口渴、口臭、便秘、舌苔黃厚而膩等脾濕胃腸燥熱之象。
       感受外邪
       風邪入侵，頭面先傷，邪客腠理，營衛(wèi)不和，致氣血不調，日久生瘀，壅滯顏面絡脈，面膚失養(yǎng)，漸生黃褐斑。又面部久曝日光之下，易誘發(fā)和加重黃褐斑。絕大多數(shù)黃褐斑患者都有夏季斑色加深，冬季轉淡的變化特征，表明日光毒是導致黃褐斑的原因之一。究其原理，日光照射太久，即是陽熱加身，易劫爍肝脾腎陰，使其本色外現(xiàn)故也。