_{在臨床中，對(duì)內(nèi)傷、外感的辨別影響著治法，其對(duì)結(jié)果的影響常常差之毫厘，謬以千里。在治療上，“傷外為有余，有余者瀉之；傷內(nèi)為不足，不足者補(bǔ)之。”山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院高建忠副主任醫(yī)師認(rèn)為——臨證當(dāng)首分外感內(nèi)傷}
       □ 高建忠　山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院
       李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中，開篇第一句話就是：“曰甚哉！陰陽(yáng)之證，不可不詳也。”這里的陰陽(yáng)二字，即為內(nèi)外，也即內(nèi)傷與外感。
       我們可以想象，東垣老人在提筆著書時(shí)首先想到的就是內(nèi)傷和外感，他要告訴后人，臨證首先要分清內(nèi)傷和外感。為什么要分清內(nèi)傷、外感？因?yàn)椤芭e世醫(yī)者，皆以飲食失節(jié)，勞役所傷，中氣不足，當(dāng)補(bǔ)之證，認(rèn)作外感風(fēng)寒有余客邪之病，重瀉其表，使?fàn)I衛(wèi)之氣外絕，其死只在旬日之間。”
       在中醫(yī)臨床史上，有部分醫(yī)家著眼于祛邪，認(rèn)為“邪去正自復(fù)”，代表醫(yī)家如張子和；也有部分醫(yī)家著眼于扶正，認(rèn)為“正復(fù)邪自去”，代表醫(yī)家如李東垣。客觀地講，每位醫(yī)家著書立說(shuō)多有“一家之偏”。對(duì)于后學(xué)者來(lái)說(shuō)，從“偏”中學(xué)到“不偏”是至為重要的。這就要從每一家的學(xué)術(shù)中真正找到其立說(shuō)的根本，也就是要“得古人立法之心”。筆者在多年的讀書與臨床中，體悟到從外感、內(nèi)傷角度去破解祛邪與扶正主次，頗合臨床實(shí)際。也就是說(shuō)，治療外感病著眼于祛邪，治療內(nèi)傷病著眼于扶正。
       外感病以祛邪為主
       有人認(rèn)為，以張子和為代表的這一類醫(yī)家并非主治外感病。但筆者認(rèn)為以祛邪為主確實(shí)更適合于外感病。實(shí)際上，最擅長(zhǎng)祛邪的醫(yī)家首推張仲景，張仲景從外感立論，在六經(jīng)辨證中，治太陽(yáng)病的麻黃、桂枝，治陽(yáng)明病的石膏、知母和大黃、芒硝，治少陽(yáng)病的柴胡、黃芩，治三陰病的附子、干姜、吳茱萸等藥物，無(wú)一不是為祛邪而設(shè)。病至少陰，甚至瀕于“死癥”，仍為“急溫之”，而非“急補(bǔ)之”，用藥以干姜、附子為主，而補(bǔ)藥人參并不見多用。即便是在《金匱要略》中，治雜病仍從外感立論，所用方藥也多著眼于祛邪。即使在“虛勞”篇中，用藥也以“辛甘合化”、“酸甘合化”、“陰陽(yáng)合化”為主，而非直補(bǔ)。
       辨清外內(nèi)意在確立治則
       臨床分清外感、內(nèi)傷的意義不僅在于確立治療以祛邪為主或以扶正為主，還影響到我們處方時(shí)藥物的選擇、用量和對(duì)療程的判斷。張仲景的用藥偏狠、用量偏大，李東垣的用藥偏緩、用量偏小。用吳鞠通的一段話可以恰當(dāng)?shù)亟庾x二位臨床大家的用藥取向。吳鞠通在《溫病條辨》中說(shuō)：“治外感如將，兵貴神速，機(jī)圓法活，祛邪務(wù)盡，善后務(wù)細(xì)。蓋早平一日，則人少受一日之害。治內(nèi)傷如相，坐鎮(zhèn)從容，神機(jī)默運(yùn)，無(wú)功可言，無(wú)德可見，而人登壽域。”張仲景的用藥即“治外感如將”，李東垣的用藥即“治內(nèi)傷如相”。
       附子大劑量祛邪小劑量溫陽(yáng)
       針對(duì)外感病和內(nèi)傷病的的藥物使用，附子的用量和用法總是歷代醫(yī)家爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。有開方即用幾十克、上百克甚至使用數(shù)百克的醫(yī)家如近、現(xiàn)代的“火神派”。
       但當(dāng)我們讀“易水學(xué)派”醫(yī)家的著作時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)“易水學(xué)派”使用附子極其審慎。張?jiān)卦凇?a>醫(yī)學(xué)啟源》中說(shuō)：“（黑附子）其用有三：去臟腑沉寒一也。補(bǔ)助陽(yáng)氣不足二也。溫暖脾胃三也。然不可多用。”李東垣在《脾胃論》中反復(fù)叮嚀，大寒大熱藥只宜“暫用”，“此從權(quán)也”，“不可以得效之故而久用之”。附子正屬“大熱藥”。王好古在《湯液本草·東垣先生用藥心法》中說(shuō)：“凡用純寒、純熱藥，必用甘草，以緩其力也。”在《陰證略例》中說(shuō)“古人用附子，不得已也。”上述兩種用法，看似相反，實(shí)際上，用外感和內(nèi)傷理論去理解，問題就可迎刃而解。那就是大劑附子在于祛邪，小劑附子在于溫陽(yáng)。
       編后
       “外感學(xué)仲景，內(nèi)傷法東垣”，張仲景創(chuàng)立的外感學(xué)說(shuō)，奠定了中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)，而李東垣創(chuàng)立的內(nèi)傷學(xué)說(shuō)，是中醫(yī)學(xué)辨證治療體系進(jìn)一步完善的體現(xiàn)。在臨床中，在李東垣筆下，補(bǔ)與瀉是廣義的，他把所有治法都?xì)w于補(bǔ)瀉二法之中，認(rèn)為汗、下、吐、克均為瀉法，溫、和、調(diào)、養(yǎng)皆是補(bǔ)法。
       朱丹溪在《格致余論》中指出：“夫假說(shuō)問答，仲景之書也，而詳于外感；明著性味，東垣之書也，而詳于內(nèi)傷。醫(yī)之為書，至是始備，醫(yī)之為道，至是始明。”但中醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，似乎對(duì)內(nèi)傷與外感的辨別遠(yuǎn)沒有得到臨證者的應(yīng)有重視。
       如今，提高基層醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)生辨證論治水平是提高整個(gè)中醫(yī)隊(duì)伍水平的關(guān)鍵，而醫(yī)生辨明疾病屬于內(nèi)傷還是外感是正確治療疾病的前提之一，從該方面努力，提高其辨別外感還是內(nèi)傷的能力，對(duì)于提高整個(gè)中醫(yī)隊(duì)伍的水平或許不失為一個(gè)捷徑。