咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病中常見的癥狀，目前臨床在辨治中都積累了較為成熟的經(jīng)驗(yàn)，并形成了“咳嗽中醫(yī)診療專家共識(shí)意見”，這對(duì)于指導(dǎo)臨床有著非常積極的意義。不過，筆者認(rèn)為，咳嗽的辨治過程中仍有一些問題需要進(jìn)一步探討。
       咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病中常見的癥狀，目前臨床在辨治中都積累了較為成熟的經(jīng)驗(yàn)，并形成了“咳嗽中醫(yī)診療專家共識(shí)意見”，這對(duì)于指導(dǎo)臨床有著非常積極的意義。不過，筆者認(rèn)為，咳嗽的辨治過程中仍有一些問題需要進(jìn)一步探討。
       外感和內(nèi)傷
       外感與內(nèi)傷是呼吸道疾病的永恒話題，外感六淫常常是咳嗽的誘因，內(nèi)傷七情導(dǎo)致人體正氣虧虛，從而更易于感受六淫，外感與內(nèi)傷是咳嗽辨治過程中的一對(duì)主要矛盾，二者在發(fā)病過程中常常先后發(fā)生或同時(shí)存在。我們臨床上把咳嗽人為地分為外感和內(nèi)傷，針對(duì)外感咳嗽常常分為風(fēng)寒、風(fēng)濕、風(fēng)熱、風(fēng)燥、濕熱等進(jìn)行辨治；針對(duì)內(nèi)傷咳嗽分為痰濕、痰熱、肝火犯肺、肺脾氣虛、肺腎兩虛等進(jìn)行分型論治，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中提到咳嗽時(shí)強(qiáng)調(diào)首辨外感、內(nèi)傷，這樣給人的感覺就是外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽是兩種截然不同的咳嗽，從而忽視了外感因素和內(nèi)傷因素其中必然的聯(lián)系：外感咳嗽過程中存在著內(nèi)傷的因素，如風(fēng)寒咳嗽存在著對(duì)衛(wèi)陽、肺氣的損傷，反復(fù)地外感風(fēng)寒之邪肯定會(huì)加重人體五臟陽氣的損傷；內(nèi)傷咳嗽感受六淫邪氣后癥狀常常會(huì)加重，如肺脾氣虛的慢性咳嗽患者更易感受六淫之邪，并且在外感之后癥狀會(huì)迅速加重。慢性阻塞性肺病急性加重期的患者，醫(yī)生如果不考慮到其中外感因素和內(nèi)傷因素的孰輕孰重，從而抓住主要矛盾，同時(shí)兼顧次要矛盾，而僅僅單純從外感咳嗽或單純從內(nèi)傷咳嗽方面進(jìn)行辨治都帶有片面性，也會(huì)影響到治療效果。
       寒與熱
       咳嗽中的寒熱問題至少包括三個(gè)方面：
       1．六淫邪氣的寒熱與患者體質(zhì)的寒熱的關(guān)系。風(fēng)寒之邪侵犯寒性體質(zhì)的人，毫無疑問，這是風(fēng)寒咳嗽，甚至可以出現(xiàn)陽虛咳嗽；風(fēng)寒邪氣侵犯熱性體質(zhì)的人后，寒郁肌表，內(nèi)熱受到遏制，可能會(huì)出現(xiàn)寒包火的咳嗽；
       2．生活環(huán)境和季節(jié)的寒熱關(guān)系對(duì)人體的影響。比較典型的就是冬季在寒冷的大環(huán)境和暖氣充足的室內(nèi)小環(huán)境下發(fā)生的咳嗽，以及夏季炎熱的大環(huán)境和清涼甚至發(fā)冷的空調(diào)環(huán)境下發(fā)生的咳嗽，這兩種咳嗽的辨治都要注意到既要分析咳嗽的寒熱性質(zhì)，也要顧及到患者在大環(huán)境與生活小環(huán)境下頻繁的環(huán)境轉(zhuǎn)換對(duì)疾病和藥效的影響；
       3．肺的特性與疾病的關(guān)系。肺的特點(diǎn)就是“肺為嬌臟，不耐寒熱”，不耐寒熱也就易寒易熱。所以在辨治咳嗽的過程中，既要分析疾病的寒熱，也要重視肺為嬌臟、不可過寒、過熱的問題。
       　辨證與辨病
       咳嗽是呼吸科的常見癥狀，許多疾病都可以引起咳嗽。異病同治是辨證的需要，但這絕不是忽視辨病的理由。同樣是痰濕咳嗽，慢阻肺引起的咳嗽和肺癌引起的咳嗽其預(yù)后是截然不同的，重視辨病，盡可能地在疾病診斷明確的情況下辨證論治，這是時(shí)代對(duì)中醫(yī)人的新要求。
       　辨治中的臟腑關(guān)系
       咳嗽的臟腑辨治，我們一般習(xí)慣于從肺、脾、腎進(jìn)行辨治，但這不是咳嗽辨治的全部內(nèi)容。臨床上，從其他臟腑辨治咳嗽同樣應(yīng)受到重視：
       1．從肝辨治。肝、肺是相克、相侮關(guān)系，肺氣虧虛時(shí)，肝木常常會(huì)乘侮肺金，從而會(huì)加重咳嗽，所以辨治咳嗽過程中重視肝的因素是非常重要的。小柴胡湯是疏利肝膽氣機(jī)的經(jīng)典方劑，其原文“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，……或咳者，小柴胡湯主之。”四逆散是調(diào)和氣機(jī)的名方，其原文“少陰病，四逆，其人或咳，……四逆散主之。”二方都提到治療“咳”，臨床上我們可以在辨證的基礎(chǔ)上套用這兩個(gè)方劑之一，相信會(huì)增加療效。
       2．從腸辨治。咳嗽如果伴有便秘，吳鞠通有個(gè)著名的方劑“宣白承氣湯”（生石膏、杏仁、瓜蔞、大黃）就是專門針對(duì)肺腸同病這種情況的，臨床上可以借鑒這種思路。
       3．從五臟虧虛辨治。咳嗽日久，反復(fù)發(fā)作，正氣日益衰減，這時(shí)可以按照“虛勞”的思路辨治，葉天士有用黃芪建中湯辨治“勞嗽”的病案。
       重視古方新用
       對(duì)于支氣管擴(kuò)張（肺癰）屬于痰熱咳嗽者臨床一般喜歡用清金化痰湯（杏仁、瓜蔞、茯苓、枳實(shí)、黃芩、膽南星、陳皮、半夏、姜汁），那么治療腸癰的薏苡附子敗醬散（薏苡仁、附子、敗醬草）而不可以用來治療肺癰呢？顯然在合理的加減之后是可以的。對(duì)于肺腎兩虛的咳嗽，我們習(xí)慣于用麥味地黃丸，但當(dāng)有人用陽和湯（鹿角膠、肉桂、麻黃、姜炭、熟地、白芥子、炙甘草）治療虛寒咳嗽時(shí)，我們不禁感到耳目一新。
       鱉甲煎丸是治療肝硬化、肝纖維化的有效方劑，它能不能用來治療肺纖維化呢？看看它的組成：鱉甲膠、阿膠、蜂房、鼠婦蟲、土鱉蟲、蜣螂、硝石、柴胡、黃芩、半夏、黨參、干姜、厚樸、桂枝、白芍、射干、桃仁、牡丹皮、大黃、凌霄花、葶藶子、石韋、瞿麥。其中，鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)，土鱉蟲、螳螂通絡(luò)散結(jié)，都可用于肺纖維化；小柴胡湯的主藥（柴胡、黃芩、黨參、半夏）、桂枝湯的主藥（桂枝、白芍）、厚樸、葶藶子都是肺病常用藥物；尤其是蜂房，對(duì)于治療肺間質(zhì)纖維化在影像學(xué)上常常會(huì)出現(xiàn)“蜂窩肺”，效果較好。這樣看來，整個(gè)鱉甲煎丸從組方上來看，用于肺間質(zhì)纖維化是有道理的。鱉甲煎丸治療肺纖維化的效果還需要臨床驗(yàn)證，但是這種軟堅(jiān)散結(jié)、蟲類搜剔通絡(luò)的思路肯定是對(duì)中醫(yī)藥辨治肺間質(zhì)纖維化的有益探索。