□ 高建忠　山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院
       從一個(gè)病案說起
       一學(xué)生，晚間起病，惡寒，發(fā)熱，頭痛，身痛，關(guān)節(jié)疼痛，無汗，咽痛。舌質(zhì)淡紅，舌苔白潤(rùn)，脈浮數(shù)。辨證為外感風(fēng)寒，夾濕郁熱。治療以祛風(fēng)散寒，化濕清熱為法。處方：羌活9克，獨(dú)活9克，蒼術(shù)6克，牛蒡子12克，連翹12克，生甘草3克。1劑，水煎熱服，服后捂被休息。一服汗出而愈。
       學(xué)生不解，問：“老師，這是什么方？”
       “這是九味羌活湯加減。”
       學(xué)生更是不解：“方中只能找到九味羌活湯方中的三味藥，這也能稱之為九味羌活湯加減？”
       “九味羌活湯是由羌活、防風(fēng)、蒼術(shù)、甘草四味藥加味組成的，我只是在這四味藥中更換了一味藥，又加了二味藥，這不可以認(rèn)為是九味羌活湯加減嗎？”
       這樣解答之后，學(xué)生更是一頭霧水。因?yàn)椋鄶?shù)方書中對(duì)九味羌活湯的解讀往往是隨文衍義，或以藥測(cè)方。
       九味羌活湯的來歷
       九味羌活湯是金代醫(yī)家張?jiān)胤剑鲎酝鹾霉潘?a>此事難知》。原方組成為：羌活、防風(fēng)、蒼術(shù)、細(xì)辛、川芎、香白芷、生地黃、黃芩、甘草。主治“太陽證”，立方初衷為“經(jīng)云：有汗不得服麻黃，無汗不得服桂枝。若差服，則其變不可勝數(shù)，故立此法，使不犯三陽禁忌。”書中對(duì)其作用的描述是“增損用之，其效如神。”后世醫(yī)家對(duì)本方的認(rèn)識(shí)，代表性的有“此足太陽例藥，以代桂枝、麻黃、青龍各半等湯也”（《醫(yī)方集解》），“此為四時(shí)發(fā)散之通劑”（《中國(guó)醫(yī)學(xué)大辭典》）。明代醫(yī)家陶華在《傷寒六書》中對(duì)本方易名“羌活沖和湯”，給予了極高的評(píng)價(jià)：“以代桂枝、麻黃、青龍各半湯，此太陽經(jīng)之神藥也……此湯非獨(dú)治三時(shí)暴寒，春可治溫，夏可治熱，秋可治濕，治雜證亦有神也。”并謂“秘之不與庸俗知此奇妙耳。”
       九味羌活湯方解
       筆者臨證體會(huì)，本方與麻黃湯、桂枝湯各有其相應(yīng)主治證，談不到“取代”。但臨床上，對(duì)太陽病的治療，本方的使用機(jī)會(huì)確實(shí)要多于麻黃湯、桂枝湯以及大青龍湯。客觀地說，本方證的出現(xiàn)，豐富了太陽病的證治內(nèi)容，是醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展。當(dāng)然，使用本方要想達(dá)到“其效如神”，一定要隨證“增損用之”。而要做到恰當(dāng)?shù)摹霸鰮p”，對(duì)本方的組成需要較透徹的理解。
       《此事難知》中對(duì)本方的方解極其明確。方中羌活“治太陽肢節(jié)痛，君主之藥也……關(guān)節(jié)痛非此不治也”；防風(fēng)“治一身盡痛”；蒼術(shù)“別有雄壯上行之氣，能除濕下安太陰，使邪氣不納，傳之于足太陰脾”；甘草“能緩里急，調(diào)和諸藥”。四味藥相合，外祛風(fēng)寒濕邪，內(nèi)安脾胃，治太陽病惡寒、頭身關(guān)節(jié)疼痛可謂如神。其余五味藥，細(xì)辛“治足少陰腎苦頭痛”，川芎“治足厥陰頭痛在腦”，香白芷“治陽明頭痛在額”，生地黃“治少陰心熱在內(nèi)”，黃芩“治太陰肺熱在胸”。三味治頭痛藥是示人以循經(jīng)用藥，并非每例患者都出現(xiàn)這三經(jīng)頭痛。二味清熱藥，更是提示用方者注意里熱的出現(xiàn)與郁閉，有熱需依臟腑用藥，并不是每例患者都出現(xiàn)心熱、肺熱。這五味藥的使用，與“易水學(xué)派”所提倡的循經(jīng)用藥和臟腑辨證用藥相吻合。
       至于后世醫(yī)家所說的“黃芩泄氣中之熱”、“黃芩治邪在少陽”、“黃芩斷少陽之路”、“黃芩苦寒以監(jiān)制”、“生地泄血中之熱”、“生地補(bǔ)陰即托邪”、“生地調(diào)營(yíng)”、“嫌生地寒滯易以當(dāng)歸”等等，以及本方為“解表而清里”之劑等等說法，都是想當(dāng)然之說，望文生義，或?yàn)椤岸持浴薄?br>       古人立方的目的
       從原方的方解中可以這樣認(rèn)為，方中羌活、防風(fēng)、蒼術(shù)、甘草為基礎(chǔ)用藥，其余五味藥皆為示人以隨證加減之例，這也符合張?jiān)厮珜?dǎo)的“古方今病不相能”，立方“非為治病而設(shè)，此乃教人比證立方之道，容易通曉也”。而我們把羌活、防風(fēng)、蒼術(shù)、甘草組成一方，與由麻黃、桂枝、杏仁、甘草組成的麻黃湯相比，會(huì)驚奇地發(fā)現(xiàn)，九味羌活湯制方境界直抵經(jīng)方。麻黃、桂枝相合，重在祛除風(fēng)寒郁閉；羌活、防風(fēng)相合，重在解散風(fēng)寒濕閉。風(fēng)寒郁閉易致肺氣失和，故用杏仁肅肺；寒濕內(nèi)侵易致脾氣失和，故用蒼術(shù)運(yùn)脾。如風(fēng)寒閉甚，內(nèi)熱已顯，在麻黃湯基礎(chǔ)上可加大麻黃用量以開寒閉，再加石膏以清內(nèi)熱（即為大青龍湯）；如寒濕閉甚，里熱已現(xiàn)，九味羌活湯中選擇性地加用了細(xì)辛、川芎、白芷加強(qiáng)祛風(fēng)、散寒、除濕之功，加用生地、黃芩以清里熱。
       也許，真正理解九味羌活湯制方之理的是張?jiān)氐茏油鹾霉拧Ｍ鹾霉旁凇?a>陰證略例》中有如下兩方：“神術(shù)湯，治內(nèi)傷飲冷，外感寒邪無汗者。”“白術(shù)湯，治內(nèi)傷冷物，外感風(fēng)邪有汗者。”神術(shù)湯主要組成為蒼術(shù)、防風(fēng)、甘草，方后加減中說：“太陽證發(fā)熱惡寒，脈浮而緊者，加羌活。”加羌活，即變?yōu)樯鲜鼍盼?a>羌活湯中的四味基礎(chǔ)藥。如有汗，王好古將蒼術(shù)易為白術(shù)，即為白術(shù)湯。當(dāng)然，方后加減王好古也提到有熱加黃芩，以及加柴胡、當(dāng)歸等等。