□ 高國建　河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院
       甘姜苓術(shù)湯始見于《金匱要略》。因其為“腎著”病之主方，故又名腎著湯。“腎著”之病雖屬下焦，然其論治實(shí)在脾肺。
       經(jīng)文釋義
       《金匱匱略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》曰：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如在水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之。”仲師言“腎著”病的主要表現(xiàn)為“身體重，腰中冷，如在水中，形如水狀。”此為中陽不振，寒濕下侵的表現(xiàn)。有些醫(yī)者一見此證，便以為病位在腎，其實(shí)不然。
       《傷寒論》曰：“少陰病……五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故飲水自救。”仲景唯恐后人誤解，故用“反不渴，小便自利”強(qiáng)調(diào)此病雖“屬下焦”，但絕非腎之病也。《皇漢醫(yī)學(xué)》和久田氏亦曰：“腎位夾臍左右，故腎以下病，名腎著，記其位也。”故寒濕之邪不在腎而在腰，其理已明矣。“反不渴，小便自利”實(shí)為肺陽虛的證候，即《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中所云“其人不渴，小便數(shù)”也。肺陽不足，陰寒內(nèi)盛，故“口不渴”。上焦陽虛不能攝津，故小便反多。“飲食如故”言其胃無損。“病屬下焦”言其病位也。“身勞汗出，衣里冷濕，久久得之”言其病因。身勞汗出之后，腠理大開，寒濕之邪乘虛而入，留于腰部。因濕與陽氣不兩立，寒濕盛則陽氣微，時(shí)日已久，腰部被寒濕痹阻不通，故陽氣不能下達(dá)，且濕邪重濁趨下，故出現(xiàn)“腰以下冷痛，腹重如帶五千錢”的癥狀。
       方藥闡微
       甘姜苓術(shù)湯藥物組成為：干姜﹑甘草﹑白術(shù)﹑茯苓。
       干姜﹑甘草二者組合即甘草干姜湯。甘草干姜湯主要功效為溫補(bǔ)肺陽以攝津。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》用此方治療肺陽虛不能攝津所致多唾涎，小便數(shù)的病癥。“小便自利”乃上焦陽虛不足以攝水，《難經(jīng)》第六十六難曰：“三焦者，元?dú)庵畡e始也，主通行三氣。”肺司呼吸，主一身之氣，肺陽虛則三焦水道無氣攝納津液，小便自出。曹穎甫《金匱發(fā)微》云：“水道雖通于下，而水之上源不能氣化外出，則積日并趨于下。”湯本求真亦云：“苓姜術(shù)甘湯是胚胎于本方，所以能治遺尿，可知也。”“不渴”言其津液無傷。故用干姜配甘草溫補(bǔ)肺陽，溫通三焦水道。
       白術(shù)﹑茯苓二者皆為健脾化濕之要藥。仲師制苓桂術(shù)甘湯﹑五苓散﹑真武湯等皆取此義。《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為白術(shù)“性溫，主風(fēng)寒濕痹，死肌”。正合寒濕日久痹阻經(jīng)絡(luò)之病機(jī)。《難經(jīng)》第二十九條曰：“帶之為病，腹?jié)M，腰溶溶若坐水中。”帶脈走行環(huán)繞腰部，腰部受邪，則帶脈亦不免也。李東垣認(rèn)為白術(shù)可通過“利腰臍間血”達(dá)到利帶脈之效。故用白術(shù)健脾燥濕以解肌。茯苓性味甘淡，甘能溫中以補(bǔ)脾，合白術(shù)﹑干姜，取理中湯之意，溫補(bǔ)中陽以散寒濕。淡能滲濕利竅，《本草綱目》認(rèn)為“淡滲之藥，皆俱上行而后下降”之功。故又合干姜甘草湯助肺宣肅，以通調(diào)三焦，驅(qū)腰間濕邪從水道而去。
       脾陽充足則陰氣自消，寒濕自散；肺陽旺盛則三焦通暢，津自能攝。陽溫寒散濕除，“腎著”之病自能解也。
       臨床應(yīng)用
       用方要點(diǎn) 本方適用于脾肺陽虛，寒濕下侵證。臨床當(dāng)以腹重如帶五千錢，腰以下冷痛不仁，舌苔白滑，脈弦滑為依據(jù)。
       臨證加減 脾陽不足，有寒濕，兼寒水之氣上沖，頭目眩暈者，加桂枝﹑澤瀉等；兼腹中冷痛，四肢無力者，加人參﹑蜀椒等；兼腎陽不足，行立振搖，眩暈甚者，加附子﹑芍藥；兼脾虛泄瀉者，加砂仁﹑白扁豆﹑薏苡仁﹑車前子；婦人脾虛濕盛，帶下色白者，加山藥﹑蒼術(shù)﹑荊芥穗。
       肺陽不足，三焦不暢者，兼胸中咳喘，涎沫清稀者，加黨參﹑細(xì)辛﹑半夏﹑五味子等溫肺化飲；表虛易感，惡寒自汗者，加麻黃根﹑浮小麥，亦可合玉屏風(fēng)散；上虛不能制下，出現(xiàn)遺尿，小便頻而清長者，加縮泉丸；水腫身重，小便不利者，加黃芪﹑防己。