《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中把咳嗽分為外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽進(jìn)行辨治，這種分類不能完全體現(xiàn)咳嗽的外感與內(nèi)傷因素特點(diǎn)。初病就是外感咳嗽、久病就是內(nèi)傷咳嗽，這種認(rèn)識(shí)具有片面性。
       《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中把咳嗽分為外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽進(jìn)行辨治，外感咳嗽分為風(fēng)寒、風(fēng)熱、秋燥；內(nèi)傷咳嗽分為痰濕、痰熱、肺陰不足、肝火犯肺等。筆者認(rèn)為這種分類具有局限性。
       這種分類不能完全體現(xiàn)咳嗽的外感與內(nèi)傷因素特點(diǎn)。初病就是外感咳嗽、久病就是內(nèi)傷咳嗽，這種認(rèn)識(shí)具有片面性。
       因?yàn)榕R床上，咳嗽的外感和內(nèi)傷因素還具有如下特點(diǎn)：
       久咳也可以屬于外感 一般認(rèn)為，久咳多由表及里，病位逐漸入里，演變成內(nèi)傷咳嗽，甚至出現(xiàn)“久病及腎”“久病入絡(luò)”。但是臨床上確實(shí)存在一些咳嗽，病程日久，但病位還在肺系，就是說(shuō)，病位輕淺的咳嗽也可以遷延數(shù)年。有好多患者咳嗽好幾年，查胸部CT、肺功能、支氣管激發(fā)試驗(yàn)均正常，用滋陰潤(rùn)燥等法治療效不佳，后用疏風(fēng)解表兼清里熱的方法獲效。國(guó)醫(yī)大師晁恩祥教授在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐過(guò)程中提出了“風(fēng)咳”，這種類型的咳嗽如果治療不當(dāng)往往咳嗽數(shù)年不見(jiàn)緩解。還有一種余邪未盡的咳嗽，只要余邪未除，咳嗽就不易緩解。總之，久咳雖然病程較長(zhǎng)，但只要沒(méi)有傳遍，沒(méi)有損傷肺陰，沒(méi)有痰熱內(nèi)蘊(yùn)，用解表之法可取效，那么就還屬于外感咳嗽。
       初病就是內(nèi)傷 我們印象中，咳嗽初期都屬于外感咳嗽，但是隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，隨著臨床研究的不斷深入后發(fā)現(xiàn)，初發(fā)的咳嗽也有內(nèi)傷咳嗽，譬如肺纖維化、肺癌，這些疾病初期的咳嗽往往不是感受六淫之邪所誘發(fā)，而是體內(nèi)病變發(fā)展到一定階段阻礙了肺的宣降功能所引起。這種類型的咳嗽沒(méi)有外感因素。
       按照外感、內(nèi)傷分類咳嗽忽視了外感病的演變過(guò)程規(guī)律，從而割裂了外感與內(nèi)傷的聯(lián)系。
       外感病的演變過(guò)程應(yīng)該是由表向里傳遍的過(guò)程，這種過(guò)程具有一定復(fù)雜性，而《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》忽略了這種復(fù)雜性，直接把咳嗽分為外感和內(nèi)傷，給人的感覺(jué)是外感病不存在內(nèi)傷，而內(nèi)傷咳嗽沒(méi)有外感因素。其實(shí)外感病演變的復(fù)雜性表現(xiàn)在臨床中外感與內(nèi)傷常常同時(shí)存在。
       外感咳嗽初期即伴有不同程度的內(nèi)傷 如風(fēng)寒外受，患者出現(xiàn)了惡寒、流涕、鼻塞、咳嗽、咳清稀痰液，這時(shí)外感為主，但伴有肺氣的輕度損傷；如果病情繼續(xù)進(jìn)展出現(xiàn)流涕、鼻塞、咳嗽、咳黃痰，這是表寒里熱證，屬于表里同病。有了里熱，也就有了內(nèi)傷，但表證仍在。
       慢性咳嗽的發(fā)作期存在外感 外感病遷延不愈，內(nèi)傷逐漸加重，但外感因素是否完全消除需要視具體情況而定。內(nèi)傷咳嗽具有緩解期和發(fā)作期，其病情的發(fā)作期往往伴有外感因素的誘發(fā)，如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等等。
       穩(wěn)定期的咳嗽也具有外感因素 對(duì)于內(nèi)傷咳嗽的穩(wěn)定期以前認(rèn)為沒(méi)有外感因素，但筆者臨床觀察，內(nèi)傷咳嗽的穩(wěn)定期并不是一成不變，它是一種動(dòng)態(tài)的穩(wěn)定，存在著一定的波動(dòng)，這種波動(dòng)過(guò)程中就存在著不同程度的外感因素。也正是由于這種程度較輕微的外感因素導(dǎo)致了穩(wěn)定期的動(dòng)態(tài)波動(dòng)，所以說(shuō)穩(wěn)定期的病情并不是一成不變的，而是在緩慢地逐漸地加重。穩(wěn)定期的咳嗽也具有外感因素。正是由于存在外感因素，所以內(nèi)傷咳嗽的穩(wěn)定期不是一條水平線，而是一條波動(dòng)的逐漸下降的曲線。
       外感與內(nèi)傷咳嗽之間有一個(gè)表里同病期 外邪在由外向里傳變的時(shí)候存在一個(gè)表里證期，包括表重里輕、表里俱病、表輕里重三個(gè)階段。至于外邪在某個(gè)具體階段停留多久，要視具體情況而定。目前依照筆者臨床觀察，咳嗽在表里同病的時(shí)期較單純的表證和里證期長(zhǎng)，也更多見(jiàn)。
       因此，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中把咳嗽分為外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽進(jìn)行辨治，這種分類不適合于咳嗽的辨證論治。由于把咳嗽分為外感與內(nèi)傷，在辨治的過(guò)程中，醫(yī)者常常不能全面地分析矛盾，易導(dǎo)致只見(jiàn)樹(shù)木不見(jiàn)森林。只有全面地分析外感咳嗽的演變規(guī)律，才能制定出合乎臨床的有效診療方案。
       治療咳嗽從表里同病著手，按照外感、內(nèi)傷的孰輕孰重進(jìn)行辨證用藥比較符合咳嗽的病機(jī)規(guī)律。重視表里同病，重視解表清里。
       如何辨治咳嗽？筆者認(rèn)為，治療咳嗽從表里同病著手，按照外感、內(nèi)傷的孰輕孰重進(jìn)行辨證用藥比較符合咳嗽的病機(jī)規(guī)律。有些內(nèi)傷咳嗽即使無(wú)明確的外感因素，也可以適當(dāng)使用解表藥物，因?yàn)榻獗硭幬锟梢詶l暢表里氣機(jī)、宣肅肺氣。總之，應(yīng)重視表里同病，重視解表清里。
       姜某，男，1927年7月出生。2013年5月6日就診，主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰30年。患者既往有慢性咳嗽史，近5年來(lái)多次在外院按“慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭”住院治療，平素吸入舒利迭500μg，2次/日。半年來(lái)患者間斷發(fā)熱，體溫最高37.5℃，多在下午和晚上出現(xiàn)，可自行緩解。伴有咳嗽，咳白痰，量多，氣短，活動(dòng)后為著。飲食可，夜休可，二便通暢。舌紅有剝脫，苔薄黃，脈弦滑。既往有患者有糖尿病、冠心病史。過(guò)敏史：無(wú)。體格檢查：血壓：130/80mmHg，桶狀胸，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音。心率81次/分，律齊。
       西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病。中醫(yī)診斷：肺脹（痰熱郁肺）。治法：清化痰熱，用清金化痰湯化裁。處方：枳殼10克，桔梗10克，法半夏9克，陳皮10克，茯苓15克，浙貝母15克，桑白皮15克，黃芩10克，炒麥芽30克，杏仁10克，款冬花10克，冬瓜仁15克，生甘草6克，炒白術(shù)10克， 炒山藥15克，蘇葉10克，防風(fēng)10克，6劑，水煎服，每日1次，分早晚服。
       二診（2013年5月13日）：服上藥后，咳嗽、氣短均減輕，痰量減少，夜間汗出減少。發(fā)熱次數(shù)減少，咳白痰，飲食可，二便通暢。舌紅苔薄黃，脈滑有力。繼續(xù)清化痰熱，上方加佩蘭10克。6劑，水煎服，每日1次，分早晚服。
       三診（2013年5月20日）：咳嗽、咳痰，氣短等癥狀均減輕過(guò)半，發(fā)熱緩解。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈滑略數(shù)。繼以清化痰熱為法，清金化痰湯加白術(shù)10克，丹參12克，防風(fēng)10克，蘇葉10克，蘇子10克。
       按：這是一例慢性咳嗽的老年患者，此次咳嗽、氣短加重病史達(dá)半年，伴有發(fā)熱。考慮屬于痰熱內(nèi)郁所致，宜清化痰熱，選用枳桔二陳湯健脾化痰、培土生金以固肺脾之本，“肺苦氣上逆，急食苦以泄之”，選用浙貝母、黃芩、桑白皮、冬瓜仁清瀉肺熱；防風(fēng)、蘇葉一對(duì)風(fēng)藥，既可以疏通表里氣機(jī)，外散寒邪、透達(dá)氣機(jī)，又可以化濕和胃，防止苦寒藥物傷及脾胃陽(yáng)氣助濕濁；杏仁、款冬花止咳化痰。苦寒清熱去痰熱，辛溫解表暢氣機(jī)，符合“補(bǔ)瀉勿失其度”的明訓(xùn)。(