【醫(yī)家】惲鐵樵
【出處】惲鐵樵醫(yī)案
【關(guān)鍵詞】虛、水腫、水飲、氣促、胃病、腫脹、聚、動則氣促、氣機郁滯、舌根苔黃、正虛邪實、舌剝、脈微、脈緩、肝病、腹脹、氣急、積、
【內(nèi)容】
朱太太 一月十九日


脈硬，氣促鼻扇。肺不行水，水腫見證畢具。法當(dāng)下，若虛象見，則當(dāng)補益，但此病難治，例無十全，勉擬重劑，如十棗、大陷胸法。

大戟4.5克，陳皮4.5克，歸身9克，甘遂0.6克（研，入煎），芫花4.5克（炒黃），姜夏4.5克，赤豬苓各9克，地膚子3克（炒），甜葶藶2.1克（隔紙炒黃）。


【按】水腫而見氣促鼻扇者，為水飲泛溢之證。其水飲上溢胸脘，影響及肺，肺失肅降，故見氣急。其病情較急，急則治其標(biāo)，峻逐其水邪，故方以大戟、芫花峻逐水飲，更加葶藶子以瀉肺逐水；加用歸身、姜夏、赤苓、豬苓，除加強利水之功外，復(fù)有顧護(hù)正氣之效，此用取效于十棗湯之意。
二診 一月二十四日

皮下聚水，病勢已入危境。前藥能受，法當(dāng)繼進(jìn)。脈象、舌色均見熱象，不適即因此，勉擬再攻。

紅芽大戟4.5克，苦杏仁12克，甘遂0.6克（研打后下），木通2.4克，炒芫花4.5克，地膚子3克（炒），赤豬苓各9克，大紅棗十枚，甜葶藶2.4克（隔紙炒黃）。
此藥用黃土二三斤，先煎湯澄清，去滓入藥，煎極濃去渣，入大紅棗十枚，煎數(shù)十百沸，入甘遂末，連棗肉頻服。


【按】患者皮下聚水，示病情深入。前藥峻逐水飲，患者尚能耐受攻伐，故此處仍宗前法治療。本診藥物用黃土二三斤先煎湯，澄清去滓，入藥煎極濃，入大紅棗十枚，煎數(shù)十百沸，入甘遂末。其于攻邪之時，兼顧正氣之法躍然紙上。如是大劑，藥后不適，當(dāng)是藥效的作用。

三診 一月二十六日
脈已軟，略見虛象。前藥礙，難繼進(jìn)。舌色甚絳，培土制水亦在可商之例。擬養(yǎng)血為主。

歸身12克，炙草1.8克，云、豬苓各9克，木通2.4克，杏仁9克，炙蘇子9克，白芍9克，姜夏4.5克，土炒白術(shù)4.5克。

【按】水腫之證，不可久攻。前已再用峻逐水飲之法，恐傷正氣，故此處使用養(yǎng)血以扶正氣之虛。
四診 二月五日
腹已軟，腫亦漸消，尚余十之一二，舌剝，溲多。病有轉(zhuǎn)機，最好者氣已不急。惟脈尚嫌硬，此層未可樂觀。擬大劑真武以善其后。


制附塊6克，淡吳萸3克，云苓18克，姜夏6克，杏仁12克，苡仁12克，焦白術(shù)6克，灶心土60克（先煎）。
【按】患者腹已軟，腫漸消，尚余十之一二，其效較為顯著。究其原因，乃峻逐水飲方藥之作用，并非補益之功能。溲多，氣不急，故擬真武以溫陽利水，以緩藥利水，標(biāo)本兼治。然本病病情較重，故仍當(dāng)視用藥后之病情變化，而判斷其預(yù)后，故云“未可樂觀”。


五診 二月九日

腫退未凈除，尚余十之一二，虛甚再攻已不能勝，而病根尚在。丸尚須繼服，一面補益，腫退凈盡，丸乃可除。


制附塊3克，吳萸1.8克，歸身9克，云、豬苓各9克，潞黨3克（土炒），大生地9克（土炒），焦白術(shù)3克（土炒），海南子2.1克（切），杏仁12克，炒棗仁9克，姜夏4.5克。
【按】水腫雖未盡退，但病已退八九，且經(jīng)峻逐水飲之后，正氣已虛，水飲仍存。此時不可峻攻，故轉(zhuǎn)而使用攻補兼施之法。“丸尚須繼服”，是言當(dāng)服二診之處方以利水，同時使用真武湯以溫補腎陽。
六診 二月二十日

虛甚，亦熱甚，腫退凈，脈微軟。丸須繼服，轉(zhuǎn)是辛溫，不能繼進(jìn)，為難。
焦白術(shù)6克（土炒），歸身9克，陳皮4.5克，海南子2.4克（切），杏仁9克，遠(yuǎn)志2.1克（炙，去骨），姜夏4.5克。
七診 二月二十五日

病已退，虛甚。非補不可，擬生料歸脾丸。

潞黨4.5克，焦白術(shù)4.5克，炙草2.4克，木香1.8克，龍眼肉十粒，云苓9克，姜半夏4.5克，陳皮4.5克，炙芪6克，遠(yuǎn)志1.2克（炙，去骨）。


八診 三月四日
水腫已除而虛甚，腹部常氣脹，脈不甚調(diào)，較病時軟多。此病懼其再作，擬交感丸主之。


九制香附9克，抱茯神乏錢，焦白術(shù)3克，陳皮3克，姜夏4.5克，防己9克，炒車前9克。

【按】七診患者水腫已除，其大邪已除，處于瘥后調(diào)理階段。因患者虛甚，其虛重在心脾不足，故擬以歸脾丸治療。歸脾丸源于《景岳全書》，方中人參、白術(shù)、甘草、黃芪補氣健脾為主；輔以桂圓、當(dāng)歸養(yǎng)血和營，合主藥以益氣養(yǎng)血；用木香以理氣，使補而不滯，茯苓、遠(yuǎn)志、棗仁以養(yǎng)心安神共為佐藥，全方合用有心脾同治、益氣養(yǎng)血、健脾養(yǎng)心之功。此診治以交感丸，該方即沈氏尊生交感丹，由香附、茯神兩味藥物為丸而成，其功效重在行氣，主治氣機郁滯，更加用陳皮、姜夏健脾和胃，防已、車前利水，諸藥合用有行氣利水之功。
九診 三月十五日
左手脈甚洪大，右手已軟，舌結(jié)苔不化，且不松，是虛證。所以多動則氣促心跳，腳暮腫早退，其吃緊處在宿積不除，飲食不能營養(yǎng)，又且高年，此虛猝不易復(fù)。
炙綿芪15克，姜半夏6克，炙草1.5克，制附片1.8克，蒸于術(shù)6克，云苓15克，炒生地12克，吳萸1.2克，龍眼肉十粒，陳皮4.5克。
十診 三月二十六日
脈乍按之似較好，細(xì)循之仍硬。腫脹雖退，行且再發(fā)，再發(fā)即不救。唇邊牽動，是內(nèi)風(fēng)，乃因虛而生。又有胃病，高年得此，其何以堪。


歸身9克，橘葉9克，天麻9克，姜夏4.5克，土炒白術(shù)4.5克，茅根15克（去心），秦艽4.5克，參須3克（另煎沖）。

十一診 四月一日


脈任按，咳甚，腹脹復(fù)發(fā)，舌根苔黃厚，胃病、肝病、肺亦病。腫脹本大癥，復(fù)發(fā)則較虛而較重，益以高年，正虛邪實，臟氣皆壞，此無能為役也。

象貝9克，橘紅4.5克，歸身9克，天麻9克，蘇子9克（炙），杏仁9克，桑葉9克（炙），檳榔3克（切），秦艽4.5克，制香附9克。


十二診 四月二十三日


脈緩和，舌苔亦化，病至此可謂完全告痊。妙在內(nèi)風(fēng)完全不動，誠幸事也。
歸身9克，法夏4.5克，杏仁9克，天麻9克（煨），生地9克（炒），佛手4.5克，枸杞9克，秦艽4.5克，制香附9克，龜齡集0.6克（沖）。

【按】此案終于四月二十三日，前診時間為四月一日，中間應(yīng)有脫落。因四月一日病尚較重，而至二十三日病將告痊，其中必歷經(jīng)多次調(diào)理。年高正虛水腫之患者，利水恐傷其正，扶正又礙利水，處治當(dāng)有分寸。至十二診，水腫雖去，內(nèi)風(fēng)雖未動但仍存，故以秦艽祛風(fēng)，龜齡集對于年高者消除腳腫功效尤為著著。