【醫(yī)家】張謨?nèi)?br> 【出處】中國(guó)現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精粹
【關(guān)鍵詞】風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫痛、脈弦數(shù)、舌質(zhì)紅、壓痛、身熱、發(fā)熱、脈數(shù)、舌苔薄黃膩、濕、胃脘隱痛、胃納不佳、舌苔薄滑、舌苔黃膩、肢節(jié)酸楚、風(fēng)濕病、關(guān)節(jié)痛、舌苔薄、舌尖紅、脈小、皮疹、短氣、歷節(jié)、畸形、汗出、頭眩、畏寒、行痹、欲吐、淋、虛、燥、
【內(nèi)容】
周某，男，19歲。住奉化溪口公社上山村。
主訴及病史：因左膝關(guān)節(jié)疼痛伴畏寒發(fā)熱十余天，在當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療站注射青霉素、鏈霉素，口服四環(huán)素、強(qiáng)的松無(wú)效而于1972年10月11日入院治療。入院檢查：體溫39℃，強(qiáng)迫體位，腕膝關(guān)節(jié)腫大畸形呈梭狀，左髖關(guān)節(jié)明顯壓痛，不能伸屈，兩下肢直腿抬高試驗(yàn)及分髓試驗(yàn)均陽(yáng)性。血壓120/80mmHg，心率120次／分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。血象：白細(xì)胞23100/mm3，中性粒細(xì)胞78％，淋巴細(xì)胞22％，血沉105mm/h。尿常規(guī)：紅細(xì)胞偶見(jiàn)，白細(xì)胞少許，草酸鈣結(jié)晶＋＋＋。類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）強(qiáng)陽(yáng)性，抗O＜500。診斷為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。入院后即用青霉素、鏈霉素、強(qiáng)的松、阿司匹林、漢防己甲素片等治療，但發(fā)熱不退，關(guān)節(jié)腫痛一直未減輕，患者不能起床行走，于10月29日邀請(qǐng)我參加會(huì)診。
診查：體溫38℃，心率128次／分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，兩腕、指、兩膝、踝、趾關(guān)節(jié)腫大呈梭形，兩下肢直腿抬高試驗(yàn)、分髖試驗(yàn)均陽(yáng)性，骶髂關(guān)節(jié)壓痛。舌苔薄黃膩，舌尖紅，脈弦數(shù)。
診斷：風(fēng)濕歷節(jié)病。
治法：祛風(fēng)濕，清里熱。
處方：川桂枝18g白芍15g知母12g生甘草12g生麻黃12g蒼白術(shù)各12g附塊24g（先煎半小時(shí)）生石膏120g（先煎）生米仁30g鵝不食草9g生地90g羌活12g板藍(lán)根30g蜂蜜60g（分二次沖入煎好的藥汁內(nèi)）3劑
二診：11月1日。服藥2劑，病恙已見(jiàn)起色，肢節(jié)酸楚大減，右下肢分髖試驗(yàn)陰性，惟汗出頗多，身熱未消，舌苔中后薄黃膩化燥，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)。前方加天花粉24g、左牡蠣60g（先煎），3劑。
三診：11月4日。服藥后胃脘隱痛，且有燒灼感，體溫38.2℃ ，骶髖關(guān)節(jié)疼痛大減，能起床而坐，右肩關(guān)節(jié)仍覺(jué)酸楚，大便正常，舌苔黃膩，脈數(shù)（128次／分）。
處方：川桂枝18g白芍12g知母9g生甘草12g杏仁12g生米仁24g生麻黃12g防風(fēng)防己各12g蒼術(shù)白術(shù)各9g附塊24g（先煎半小時(shí)）生地45g羌活獨(dú)活各12g天仙藤30g板藍(lán)根30g 3劑
四診：11月8日。患者體溫正常，已能步行至注射室打針，血沉105mm/h，惟胃納不佳。上方去板藍(lán)根，加川樸9g，服3劑。
五診：11月12日。病恙大減，身熱退凈，惟正氣漸虛，舌苔薄，脈小弦數(shù)。擬黃芪桂枝五物湯出入。
處方：生黃芪30g川桂枝24g白芍12g生甘草24g生姜12g生米仁60g 10劑
六診：11月23日。關(guān)節(jié)腫痛好轉(zhuǎn)，步行時(shí)足跟疼痛，血沉79mm/h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)正常。停用一切西藥。
處方：川桂枝24g白芍12g知母12g生甘草24g生姜12g大棗10枚白術(shù)12g附塊15g（先煎半小時(shí)）麻黃12g防風(fēng)15g生黃芪30g生米仁60g牛膝12g 5劑
七診：11月29日。關(guān)節(jié)疼痛消失，但指、腕、趾、踝、膝關(guān)節(jié)仍呈梭形腫大，額部出現(xiàn)粟粒樣皮疹，胃納減退，舌苔薄滑膩，舌質(zhì)紅，脈數(shù)，11月23日所配的中藥尚剩3劑，服完3劑后即停藥觀察。12月20日隨訪，患者在家休養(yǎng)，步行如常，原呈梭形腫大的指、腕、趾、踝、膝關(guān)節(jié)完全恢復(fù)正常。血化驗(yàn)結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)正常，血沉正常，類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）陰性，抗O正常。自覺(jué)走路多時(shí)感覺(jué)左膝關(guān)節(jié)有輕度隱痛。2001年隨訪，該病29年來(lái)一直未復(fù)發(fā)。
按語(yǔ)：中醫(yī)書(shū)籍中雖無(wú)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎這個(gè)病名，但在漢?張仲景《金匱要略》一書(shū)中記載：諸肢節(jié)疼痛，身體〓羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。桂枝芍藥知母湯綜合了麻黃加術(shù)湯、桂枝附子湯、甘草附子湯、烏頭湯諸方，是治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效較好的一張?zhí)幏剑涔τ檬峭?yáng)行痹，祛風(fēng)除濕。方中用桂枝、麻黃、防風(fēng)祛風(fēng)濕以解其表，芍藥知母甘草養(yǎng)陰清熱以和其里，白術(shù)附子通陽(yáng)逐濕止痛，生姜和胃降逆止嘔。方中術(shù)、附合用，對(duì)風(fēng)濕病肌肉關(guān)節(jié)痛每有良效。