【醫(yī)家】劉渡舟
【出處】劉渡舟臨證驗案精選
【關鍵詞】咳喘、吐痰、水飲、痰、喘、面色黧黑、寒飲咳喘、不能平臥、苔水滑、惡寒、肺寒、痰涎、慢性支氣管炎、不解、心下有水氣、小便不利、舌質淡嫩、表寒里飲、水飲內停、手足厥冷、不得臥、肺氣腫、舌體胖、痰飲、支飲、陽虛、冬重、外寒、發(fā)熱、頭痛、腎水、黑斑、咳逆、脈弦、苔多、聳肩、氣喘、氣郁、傷寒、傷陽、滯下、痰濁、吐、虛、噎、
【內容】
柴某某 男，53歲。
1994年12月3日就診。
患咳喘十余年，冬重夏輕，經過許多大醫(yī)院均診為“慢性支氣管炎”，“或慢支并發(fā)肺氣腫”。選用中西藥治療而效果不顯。就診時，患者氣喘憋悶，聳肩提肚，咳吐稀白之痰，每到夜晚則加重，不能平臥，晨起則吐痰盈杯盈碗。背部惡寒。視其面色黧黑，舌苔水滑，切其脈弦，寸有滑象。斷為寒飲內伏，上射于肺之證，為疏小青龍湯內溫肺胃以散水寒。
麻黃9克 桂枝10克 干姜9克 五味子9克 細辛6克 半夏14克 白芍9克 炙甘草10克
服七劑咳喘大減，吐痰減少，夜能臥寐，胸中覺暢，后以《金匱》之桂苓五味甘草湯加杏仁、半夏、干姜正邪并顧之法治療而愈。
按：小青龍湯是治療寒飲咳喘的一張名方，張仲景用它治療“傷寒表不解，心下有水氣”以及“咳逆倚息不得臥”等支飲為患。本案咳喘吐痰，痰以清稀，背部惡寒，舌苔水滑，為寒飲內擾于肺，肺失宣降之職。方中麻黃、桂枝發(fā)散寒邪，兼以平喘；干姜、細辛溫肺胃，化水飲，兼能輔麻桂以散寒；半夏滌痰濁，健胃化飲；五味子滋腎水以斂肺氣；芍藥養(yǎng)陰血以護肝陰，而為麻、桂、辛三藥之監(jiān)，使其去邪而不傷正；炙甘草益氣和中，調和諸藥。服用本方可使寒邪散，水飲去，肺氣通暢則咳喘自平。
應當指出的是，本方為辛烈發(fā)汗之峻劑，用之不當，每有伐陰動陽之弊，反使病情加重。因此，劉老強調臨床運用本方時尤須抓住以下幾個關鍵環(huán)節(jié)：
（一）辨氣色：寒飲為陰邪，易傷陽氣，胸中陽氣不溫，使榮衛(wèi)行澀，不能上華于面，患者可見面色黧黑，稱為“水色”；或見兩目周圍有黑圈環(huán)繞，稱為“水環(huán)”；或見頭額、鼻柱、兩頰、下巴的皮里肉外之處出現(xiàn)黑斑，稱為“水斑”。
（二）辨咳喘：可見幾種情況，或咳重而喘輕，或喘重而咳輕，或咳喘并重，甚則倚息不能平臥，每至夜晚則加重。
（三）辨痰涎：肺寒金冷，陽虛津凝，成痰為飲，其痰涎色白質稀；或形如泡沫，落地為水；或吐痰為蛋清狀，觸舌覺涼。
（四）辨舌象：肺寒氣冷，水飲凝滯不化，故舌苔多見水滑，舌質一般變化不大，但若陽氣受損時，則可見舌質淡嫩，舌體胖大。
（五）辨脈象：寒飲之邪，其脈多見弦象，因弦主飲病；如果是表寒里飲，則脈多為浮弦或見浮緊，若病久日深，寒飲內伏，其脈則多見沉。
（六）辨兼證：水飲內停，往往隨氣機運行而變動不居，出現(xiàn)許多兼證，如水寒阻氣，則兼噎；水寒犯胃，則兼嘔；水寒滯下，則兼小便不利；水寒流溢四肢，則兼腫；若外寒不解，太?陽氣郁，則兼發(fā)熱、頭痛等癥。
以上六個辨證環(huán)節(jié)，是正確使用小青龍湯的客觀標準，但六個環(huán)節(jié)，不必悉具，符合其中一兩個主證者，即可使用小青龍湯。
關于小青龍湯的加減用藥，仲景已有明訓，此不一一重復。根據(jù)劉老經驗，常在本方基礎上加茯苓、杏仁、射干等藥，以增強療效。
小青龍湯雖為治寒飲咳喘的有效方劑，但畢竟發(fā)散力大，能上耗肺氣，下拔腎根，虛人誤服，可出現(xiàn)手足厥冷，氣從少腹上沖胸咽，其面翕熱如醉狀等副作用。因此，本方應中病即止，不可久服。一旦病情緩解，即改用苓桂劑類以溫化寒飲，此即《金匱要略》“病痰飲者，當以溫藥和之”的精神。（《劉渡舟臨證驗案精選》）