【醫(yī)家】熊旭東
【出處】橘井流芳——上海曙光醫(yī)院經(jīng)典醫(yī)案賞析
【關(guān)鍵詞】痛、腹疼、惡心嘔吐、舌紅、脾胃濕熱、脈滑數(shù)、便干、氣郁、口干不欲飲、郁、苔黃厚膩、胰腺炎、口干、結(jié)胸、壓痛、發(fā)熱、嘔吐、濕、肝氣郁結(jié)、脾失健運、氣陰兩傷、氣滯血瘀、外感風(fēng)熱、氣陰兩虛、邪熱傷津、形體肥胖、壓痛明顯、苔薄黃、膽石癥、胃脘痛、膽囊炎、出冷汗、放射痛、胰癉、乏力、脅痛、欲飲、腹痛、腹瀉、肝病、心痛、傷寒、類中、脈細(xì)、苔黃、水腫、濕熱、神清、脹滿、熱利、傷肝、黃疸、
【內(nèi)容】
陳某，男，42歲，職員。2008年9月20日因“飲酒后中上腹疼痛3小時，伴嘔吐2次”就診。


患者既往膽囊炎、膽石癥史。患者飲酒后，突然感覺中上腹疼痛，脹滿不適，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴有出冷汗，便干溺赤，口干不欲飲，無發(fā)熱，無肩背放射痛，無腹瀉。

體檢：神清，形體肥胖，痛苦貌，面目無黃疸，上腹略膨隆，叩診呈鼓音，上腹部壓痛明顯，無反跳痛，輕度腹肌緊張，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：血淀粉酶1335蘇氏單位，尿淀粉酶8852蘇氏單位，空腹血糖9.6mmol/L，白細(xì)胞計數(shù)18.2×109/L，中性粒細(xì)胞88.3%，腹部CT：胰腺形態(tài)飽滿，胰周模糊，左側(cè)腎周筋膜增厚改變，B超：胰腺飽滿增大。


【診斷】中醫(yī)：胰癉（肝膽氣郁、脾胃濕熱）；西醫(yī)：急性胰腺炎（水腫型）。
【治則與處方】清熱攻下，調(diào)氣行滯。處方一：
大黃粉（沖服）6g，桃仁20g，芒硝（沖服）10g，厚樸12g，枳實9g，紅藤15g，柴胡12g，丹參9g，茵陳10g，甘草6g。7劑。
處方二：芒硝3kg外敷。

〈二診〉患者中上腹疼痛較前略減，無惡心嘔吐，但便干溺赤，口干欲飲，上腹部壓痛及輕度腹肌緊張仍存，舌紅，苔黃薄膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：血淀粉酶922蘇氏單位，尿淀粉酶1357蘇氏單位。肝膽氣郁、脾胃濕熱，外感風(fēng)熱，治以清熱攻下，調(diào)氣行滯，佐以清熱生津。處方一：
大黃粉（沖服）6g，桃仁15g，芒硝（沖服）12g，厚樸12g，枳實9g，紅藤15g，柴胡12g，丹參9g，苦參10g，連翹20g，天花粉15g。7劑。
處方二：芒硝3kg外敷。


〈三診〉患者中上腹疼痛減輕，無惡心嘔吐，無發(fā)熱，口干減輕，乏力，上腹部無壓痛，無腹肌緊張，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)。輔助檢查：血淀粉酶74蘇氏單位，尿淀粉酶456蘇氏單位。白細(xì)胞計數(shù)5.5×109/L，中性粒細(xì)胞78.6%，腹部CT：胰腺形態(tài)清，胰周滲出基本消失，兩側(cè)腎周筋膜未見，B超：胰未見異常。氣陰兩虛，治以益氣養(yǎng)陰。處方：
西洋參6g，麥冬15g，五味子6g。7劑。
【治療效果】臨床癥狀消失，體檢未見異常，各項輔助檢查正常，痊愈出院。

【按語】《傷寒論》稱：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛。”這些描述與胰腺炎的癥狀相似，故可以從中醫(yī)學(xué)的“腹痛”、“脾心痛”、“胃脘痛”、“結(jié)胸”、“脅痛”等門類中探求本病的辨證施治規(guī)律。過飲酒漿，過食肥甘，必傷脾胃，加之患者素來脾氣暴躁，暴怒傷肝，肝氣郁結(jié)，肝病及膽，肝膽氣滯血瘀，故中上腹疼痛；橫逆克伐脾土，脾失健運，胃失和降，故惡心嘔吐；濕濁內(nèi)生，并可郁蒸化熱，故便干溺赤，口干不欲飲；舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)為濕熱之象。病變主要累及肝膽脾胃四個臟腑，而以肝膽氣郁、脾胃濕熱為病機(jī)。大黃粉沖服，清熱攻下，芒硝沖服，軟堅攻下，并外敷軟堅止痛，厚樸、枳實行氣開郁，以助大黃攻下，柴胡疏肝解郁，桃仁活血通便，紅藤、丹參以助活血之功，配以茵陳以清熱利濕。服上方后因熱邪較甚，邪熱傷津，故在原方基礎(chǔ)上去茵陳，加苦參、連翹以疏風(fēng)清熱，配以天花粉清熱生津。后期氣陰兩傷，故用生脈飲益氣養(yǎng)陰調(diào)理。
（熊旭東醫(yī)案，施榮整理）