【醫(yī)家】
【出處】中醫(yī)內(nèi)科急癥醫(yī)案輯要
【關(guān)鍵詞】內(nèi)閉外脫、痛、舌質(zhì)淡紅、四肢厥冷、脈細數(shù)、氣脫、感染性休克、精神不振、神志不清、精神恍惚、二便不通、皮膚黃、苔白膩、苔干黃、腹痛、煩躁、高燒、寒戰(zhàn)、發(fā)紺、熱厥、拒按、脈厥、鄭聲、譫語、嘔吐、炎癥、心悸、消瘦、下午、誤治、無尿、排膿、溫病、氣閉、陰脫、自汗、低熱、壓痛、淋、郁、虛、痰、
【內(nèi)容】
內(nèi)閉外脫
畢××，女，71歲，家庭婦女。患者有多年膽道慢性炎癥病史，平時發(fā)作時，服用四逆散和金鈴子散加減治療往往獲效。但在1984年3月3日無明顯誘因突發(fā)上腹部持續(xù)性絞痛，伴有寒戰(zhàn)、高燒、嘔吐，即赴縣醫(yī)院急診。癥見消瘦，神志不清，皮膚黃染，心率130次／分，腹部肌緊張，肝濁音存在，膽囊右髂脊水平觸及，壓痛、反跳痛明顯，腸蠕動音可以聽取。血壓50／30毫米汞柱，四肢厥冷。白細胞計數(shù)15150／立方毫米，中性分葉核粒細胞82%，淋巴細胞18％，紅細胞500萬／立方毫米，血色素9.5克％，血清淀粉酶256單位。診斷為化膿性膽管炎并感染性休克。曾用多巴胺、紅霉素、氯霉素、地塞米松，阿拉明等治療30余小時，至3月5日清晨自動出院，當天下午邀余就診。
患者癥如上述，并見面色蒼黃，目光晦暗，雙瞳呆滯，煩躁譫語，精神恍惚，口指發(fā)紺，舌質(zhì)黑，苔干黃，呼吸低弱，時作鄭聲，無尿兩天，大便三日未行。右上腹有包塊，大如孩拳，四肢厥冷，脈細數(shù)而促。治以清熱解毒，緩下排膿，佐以扶正。處方：蒲公英12克薏米30克大黃5克（后下）枳殼9克玄胡索6克紅參須6克桔梗10克赤芍12克丹參10克甘草5克兩劑，水煎，服1劑。
次日復(fù)診，癥狀明顯改善，四肢轉(zhuǎn)溫，小便二次約700毫升，大便二次，排出稀便約小半痰盂，呼吸均勻，言語有次，脈搏80次／分，血壓80／55米汞柱。神識轉(zhuǎn)清，體溫正常，每餐能食稀飯1小碗，舌質(zhì)淡紅，前藥已合病機，原方續(xù)服3劑。
三診：病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)，已能下床活動，大便日1～2次，小便3～5次。仍覺低熱，精神不振，食欲欠佳，上腹時痛，心悸自汗，脈細數(shù)，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，中部微黃。按上方去大黃、蒲公英、枳殼、桔梗，加黃芪12克，五味子3克，陳皮5克，服5劑。
上方服后，精神好轉(zhuǎn)，諸癥消失，并能從事輕微的家務(wù)勞動。
（《福建中醫(yī)》84，1:47)
按：原按云該案屬內(nèi)閉外脫，以二便不通，腹痛拒按為內(nèi)閉；肢厥、失神為外脫。
關(guān)于“內(nèi)閉外脫”可有四種解釋，第一種是認為由于內(nèi)閉而引起外脫。因邪氣閉郁于內(nèi)，陽氣不能外達，而外呈肢厥脈厥等脫象，如本案即是，實質(zhì)是熱厥證，治以瀉熱開閉為務(wù)。內(nèi)閉一開，脫象自除；第二種是邪氣內(nèi)閉與正氣脫越于外同時并存。邪氣內(nèi)閉為實，正氣外脫為虛，內(nèi)閉當開，外脫當固，于是用四逆湯送服安宮牛黃丸，全國統(tǒng)編教材《內(nèi)科學》與《溫病學》皆持此說。第三種認為內(nèi)閉外脫是省略詞，或者為內(nèi)閉，或者為外脫，閉者當開，脫者當固，治分兩途，互不關(guān)屬。第四種認為由于正氣脫絕于外，神無所倚而神明失司、機竅失靈而閉，此種專以救脫為務(wù)。我認為第一種說法確切。第二種說法錯誤，第三種亦可作此理解，原無大疵。第四種乃正氣外脫，通常稱為陰脫或陽脫，陰陽俱脫等，不以內(nèi)閉外脫相稱。三、四既使理解不同，但對治療原無大礙。第二種望文生訓(xùn)，將導(dǎo)致錯誤治療。