溫陽利水 祛痰化瘀治肺心病

       慢性肺源性心臟病，簡稱肺心病，是由胸廓、肺和肺動脈血管的慢性病變引起的肺循環阻力增高，肺動脈高壓，進而使右心室肥厚、擴張，甚至發生右心衰竭的心臟病。肺心病臨床多見喘息氣促、咳嗽、咯痰、心悸、水腫、胸悶腹脹、唇甲紫紺等癥狀，重者可出現昏迷、喘脫等危證。本病在我國發病率較高，患病年齡多在40歲以上，多由慢性支氣管疾病及肺部疾病發展而來；急性發作以冬、春季多見，呼吸道感染常為急性發作的誘因。本病屬于中醫“肺脹”的范疇，現已規范稱“肺心病”。
       辨治方藥
       中醫認為，肺心病的發生，主要為肺病日久，痰氣壅滯，導致心脈瘀阻，肺心同病。對本病的辨證論治，一般主張分為寒飲束肺、痰熱壅肺、痰瘀阻肺、陽虛水泛、肺腎氣陰兩虛、痰蒙神竅等6型進行。
       從臨床實際觀察，本病就診時，多表現為如下兩種情況：
       1.心肺功能衰竭：主要表現為心悸，氣促，胸悶，上腹脹滿，水腫，紫紺，脈細數無力，或結代。多屬陽虛不化水飲、痰瘀阻塞心肺證。治宜溫陽利水、滌痰化瘀。
       基本方藥：制附片10克～15克，茯苓30克，白術、赤芍各12克，葶藶子15克～30克，桂枝、桃仁各10克，炙甘草6克，生姜5片。方中主以附子、桂枝、生姜，溫陽化飲、強心通脈；輔以茯苓、白術健脾利水；佐以葶藶瀉肺逐飲、滌痰定喘，桃仁、赤芍活血化瘀；甘草調和諸藥為使。
       臨床辨證加減：氣虛明顯者，選加黨參、紅參；腎氣虧損而吸氣困難者，選加熟地、山茱萸、五味子、蛤蚧等；有陰虛見證者，去桂枝或減其量，加麥冬、太子參、五味子；痰多者，選加法半夏、陳皮、制南星、竹瀝等；水腫顯著者，選加麻黃、桑皮、大腹皮、漢防己、車前子等；瘀血證顯著者，酌加水蛭，研末送服。
       2.并發感染：臨床表現，除了有不同程度的前述心肺功能衰竭證外，尚有畏寒，發熱，頭身疼痛，脈浮等表證及咳喘加劇，痰涎增多，咳逆倚息等癥，屬外邪引發伏痰內飲證。臨床可分為寒、熱兩類證型。
       外寒內飲證：咳喘倚息，痰涎量多而清稀，畏寒，頭身疼痛，或有發熱，舌質淡或淡紫色，苔白，脈弦或浮緊。治宜解表宣肺、溫化痰飲，予小青龍湯加石膏：
       麻黃6克～10克，桂枝、白芍、法夏各10克，干姜、五味子、炙甘草各6克，生石膏15克～30克。
       小青龍湯是以治療內有宿飲、外感風寒證而著稱的經方，這里再加石膏，主要有兩方面考慮：一是本病痰飲內伏日久，多生郁熱，宜清透；二是生石膏性寒涼而降，味甘辛能透，配伍麻黃，既增其宣降肺氣、止咳平喘之功，又可制約本方溫熱太過之弊，經臨床驗證，療效也比較可靠。
       痰熱壅肺證：咳喘氣粗，胸滿煩悶，不能平臥，痰黃稠或白黏難咯出，身熱，口渴，尿黃便干，舌暗紅，苔黃，脈弦滑或數。治宜清熱化痰、宣肺平喘，予自擬宣肺清痰飲加味：
       麻黃、甘草各6克，杏仁、陳皮、法半夏、蘇子各10克，桑白皮、茯苓、葶藶子各15克，蒲公英、虎杖各30克。
       驗案
       胡某某，男，36歲。患者自6歲起即反復發作咳喘，一直未徹底治愈，近3年來咳喘加重，并伴有心悸、水腫，經西醫綜合醫院診斷為“肺源性心臟病”。近因咳喘、心悸加重并雙下肢水腫，轉來我院。入院檢查診斷為“肺心病并心衰”，經用青霉素、氨茶堿、速尿等藥物治療2天，未見緩解而請余會診。刻診：心悸，咳喘，胸悶氣促，呼多吸少，張口抬肩，不能平臥，面唇青紫，雙下肢浮腫，舌紫暗，苔灰帶黑，脈沉細。診為腎陽不足、水瘀內阻，予以真武湯加減：附子10克，茯苓、白術、生地各15克，赤白芍各12克，丹參20克，干姜、炙甘草各6克，囑其濃煎頻服，在1天半時間內服完2劑中藥，配合低流量間歇給氧，停用其他西藥。服2劑藥后，氣喘大減，已能平臥，小便增多，下肢水腫消去大半，停止給氧，繼予上方加麥冬續服6劑后，諸證悉平而出院。
       預防與調護
       1.戒煙限酒，科學安排飲食起居，堅持適度運動。
       2.氣候驟變時及寒冷季節，注意保暖防寒，避免受涼感冒。
       3.改善環境衛生，加強勞動保護，避免粉塵和刺激性性氣體對呼吸道的危害。
       4.積極有效的防治呼吸道疾病，及時控制感染。
       5.加強心理護理，樹立戰勝疾病的信心，配合治療；鼓勵患者用力咳嗽，幫助其翻身、拍背，促使排痰。