張錫純：經方治療的核心是察機用藥

       針對病機用藥，不僅體現在“臨證察機”上，而且可以“治發機先”，這是“對癥狀體征用藥”所無可比擬的。
       ●不同時代經方家經方應用的整體風格，一定是由其所處的特定時空背景決定的。
       ●臨證用藥是沒有固定套路的，需要隨“機”應變。
       ●針對病機用藥，不僅體現在“臨證察機”上，而且可以“治發機先”，這是“對癥狀體征用藥”所無可比擬的。
       ●“方癥對應”是術，以之入門則可以讓很多中醫初學者很快見到中醫的實效，從而堅定學中醫的信心。而將之過分夸大，則不利于仲景之“道”的傳承。
       張錫純作為近代極具影響的中醫臨床家，對于仲景經方是極為推崇的，曾云“夫以愚之管窺蠡測，較之仲師何異螢火之比皓白”，但其傳世醫案中很少能看到經方“原型”出現。張氏善創新方，然所創方皆有所本，所本即經方的脈絡或骨架，“看似超出經方象外，實則入于經方圜中”。沒有對于仲景學說的深入研究，對于經方制方之理的深入把握，對于疾病癥狀機理的深度挖掘，絕難做到如此“隨心所欲而不逾矩”。
       因時而變，大青龍變猶龍湯
       不同時代經方家經方應用的整體風格，一定是由其所處的特定時空背景決定的。只有自覺地探求時空的變化對于治法影響的機理，才可能在更高的層次讓治療契合“天人相應”的大原則。張錫純對于這點有明確的認識：“人之稟賦隨天地之氣化為轉移，古今之氣化或有不同，則今人與古人之稟賦，其強弱濃薄偏陰偏陽之際不無差池，是以古方用于今日，正不妨因時制宜而為之變通加減也。”
       經方是一定歷史條件下的產物，它的實用價值會隨著時間、空間、地點的改變而受到影響，張仲景時代傷于寒者多，而張錫純時代感受溫熱之邪者多，雖然由汗疏散郁熱之理不變，但方藥必須因時而變。寒性收斂多用麻黃之開腠，而溫性疏泄則用猶龍湯之清透。“連翹(一兩)生石膏(六錢，搗細)蟬蛻(二錢，去足土)牛蒡子(二錢，炒搗)……此方所主之證，即《傷寒論》大青龍湯所主之證也。然大青龍湯宜于傷寒，此則宜于溫病。至傷寒之病，其胸中煩躁過甚者，亦可用之以代大青龍，故曰猶龍也。”猶龍湯之使郁熱由表而散者，是郁熱阻滯氣機為本，連翹、蟬衣、石膏、牛蒡子作用于郁滯之氣機，氣機得開，郁熱自然由汗而散。“連翹原非發汗之藥，即諸家本草，亦未有謂其能發汗者。惟其人蘊有內熱，用至一兩必然出汗”，正是此意。
       圓機活法，白虎類代承氣湯
       臨證用藥是沒有固定套路的，需要隨“機”應變，張錫純以他的親身經歷為此作注：“愚當成童時，醫者多篤信吳又可，用大劑承氣湯以治陽明腑實之證，莫不隨手奏效。及愚業醫時，從前之篤信吳又可者，竟恒多僨事，此相隔不過十余年耳。”此中自有其必然的機理，即使還不能獲悉其中機理，但對于這種未知的機理應該予以尊重，而非置若罔聞。方是不變的，人之病癥是變化的，執著于“對癥狀體征用藥”，無異于刻舟求劍，否則會犯與“篤信吳又可者，竟恒多僨事”同樣的錯誤。
       張錫純作為一個成熟的臨床家，一生都在琢磨著天地變化之理，人、病之理，組方之理。在理還沒有弄明白的時候，他一面注重經驗的積累，一面揣摩氣運之變化，而非按圖索驥，拘執不化。“重用白虎湯即可代承氣”即是當時經驗的產物，這應該是“對癥狀體征用藥”的框架不容易包容的。張氏不但喜用這一方法治陽明腑實便秘證，且認為這較之投以承氣原方，更顯穩妥。“愚治寒溫之證，于陽明腸實大便燥結者，恒投以大劑白虎湯或白虎加人參湯，往往大便得通而愈，且無下后不解之虞。”并且“凡遇有證之可下而可緩下者，恒以白虎湯代承氣，或以白虎加人參湯代承氣，其涼潤下達之力，恒可使大便徐化其燥結”。
       斗轉星移，張氏的這些經驗當今可“拿來”便用嗎?答案是不能。張氏明言“宜因時、因地、因人細為斟酌”。
       治發機先，小青龍后從龍湯
       針對病機用藥，不僅體現在“臨證察機”上，而且可以“治發機先”，這是“對癥狀體征用藥”所無可比擬的。中醫歷來有“治未病、治欲病、治已病”之說，皆是圍繞病機而非癥狀來講的，并且以此來甄別為醫境界之高下。仲景之學中很多地方都滲透著“治未病”的理念，如小青龍湯四去麻黃的加減就是“治發機先”的具體體現。
       張錫純參透了仲景小青龍湯的用方機理，另辟蹊徑，創制了從龍湯。“外感喘證服小青龍湯愈而仍反復者，正氣之不斂也。遂預擬一方，用龍骨、牡蠣各一兩以斂正氣，蘇子、清半夏各五錢以降氣利痰，名之曰從龍湯，謂可用于小青龍湯之后。平均小青龍湯之藥性，當以熱論。而外感痰喘之證又有熱者十之八九，是以愚用小青龍湯三十余年，未嘗一次不加生石膏。即所遇之證分毫不覺熱，亦必加生石膏五六錢，使藥性之涼熱歸于平均。若遇證之覺熱，或脈象有熱者，則必加生石膏兩許或一兩強。若因其脈虛用人參于湯中者，即其脈分毫無熱，亦必加生石膏兩許以輔之，始能受人參溫補之力。至其證之或兼煩躁，或表里壯熱者，又宜加生石膏至兩半或至二兩，方能奏效。蓋如此多用石膏，不惟治外感之熱且以解方中藥性之熱也。”
       張氏從龍湯的創制和小青龍湯的使用，無一不在病機上推敲，如此才可臨證時契合病機，并對病變的下一步變化做到“胸中有數”，與“見招拆招”式的“對癥狀體征用藥”不可同日而語。
       察機用藥，方、證必“求于本”
       經方治療有病原療法、對癥療法、證候療法、協助自然療能之法四種(《祝味菊醫學五書評按》)，都有其臨床價值。但其核心、或者說終極目標應該在于“察機用藥”。只有這樣才可能如張錫純般因證、因時用活經方，才可能做到臨證不惑，才可能借助經方的框架，構筑中醫識病治病的廣廈。機械地按仲景書中舉出的有限例子來“方癥對應”，只適用于經方入門階段。
       方與證的核心機理都屬于“道”的層次，古語云“道無術不行，術無道不遠”。“方癥對應”是術，以之入門則可以讓很多中醫初學者很快見到中醫的實效，從而堅定學中醫的信心。而將之過分夸大，則不利于仲景之“道”的傳承。