【醫(yī)家】趙鋼
【出處】橘井流芳——上海曙光醫(yī)院經(jīng)典醫(yī)案賞析
【關(guān)鍵詞】腹脹、乏力、目黃、濕熱、郁、濕、身黃、肝硬化、尿黃、納可、痛、大便灰白、舌暗紅、苔黃膩、脈弦滑、脹滿、口干、口唇、脾大、腹痛、熱利、運(yùn)化失常、肝郁脾虛、皮膚瘙癢、小便微黃、濕熱疫毒、濕熱蘊(yùn)蒸、氣陰兩虧、口干口苦、鞏膜黃染、有蜘蛛痣、苔薄黃、小便黃、膽囊炎、舌淡紅、氣不足、腹水、黃疸、浸淫、五臟、口苦、脈弦、神清、久病、虛、淋、
【內(nèi)容】
張某，女，56歲，工人。2008年2月16日因“身黃、目黃、尿黃1年，加重1周”就診。
患者2年前因腹痛，目黃、尿黃、乏力，在東方肝膽醫(yī)院住院檢查，診斷為阻塞性膽囊炎，行膽囊切除術(shù)后腹痛減輕，但轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)波動(dòng)，查“兩對(duì)半”為抗-HBs（+），以后一直服用湯藥。1年前又出現(xiàn)身黃、目黃、尿黃，轉(zhuǎn)氨酶等肝功能指標(biāo)（ALT、AST、ALP、?-GT）異常，B超示：肝硬化，脾大，少量腹水。血清抗線粒體抗體（AMA）陽性。


刻診：右脅肋脹滿不適，腹脹，偶有皮膚瘙癢，口干、口苦，大便灰白，小便少。
體檢：神清，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，全身皮膚微黃，鞏膜黃染，面部見毛細(xì)血管擴(kuò)張，頸部有蜘蛛痣，肝掌，兩肺呼吸音清，未及明顯干濕性啰音，心率76次/分鐘，律齊，未及病理性雜音，肝區(qū)無叩擊痛，肝肋下未及，脾肋下四橫指，上腹部有一9cm左右長條狀瘢痕。舌暗紅苔黃膩，脈弦滑。


【診斷】中醫(yī)：黃疸；西醫(yī)：原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）。


【治則與處方】清熱利濕退黃。處方：
茵陳30g，車前子30g，郁金12g，山梔子9g，枸杞子9g，雞內(nèi)金9g，大黃3g，黃芩15g，黃連9g，石斛15g，白術(shù)15g，白芍15g。14劑。
〈二診〉腹脹，乏力，兩脅隱痛。口唇殷紅，身黃、目黃好轉(zhuǎn)，納可，口干，大便1～2日一行，小便黃，舌淡紅苔薄黃，脈弦。治以健脾益氣養(yǎng)陰，清化濕熱。處方：


黨參15g，茯苓12g，陳皮6g，石斛30g，丹參15g，當(dāng)歸15g，生地15g，枸杞子15g，炙鱉甲12g，白芍15g，雞內(nèi)金9g，郁金15g，枳殼9g，黃芩15g，白花蛇舌草15g，蛇莓10g，茵陳30g，白術(shù)15g。14劑。


【治療效果】患者全身黃染減退，腹脹乏力減輕。隨訪：
2周：患者訴腹脹、乏力進(jìn)一步減輕、納可，大便可，小便微黃。囑患者堅(jiān)持服用中藥，定期檢查肝功能、B超等，調(diào)情志、慎起居、飲食清淡。
1月：患者訴不覺腹脹乏力，納可，二便調(diào)，檢查肝功能正常，B超肝硬化、脾大。囑患者長期按時(shí)服藥，定期檢查。

【按語】患者因濕熱疫毒，內(nèi)阻中焦，脾胃運(yùn)化失常，則見口干口苦，腹脹，小便少，濕熱交蒸于肝膽，不能泄越，以致肝失疏泄，膽汁外溢，浸淫肌膚，下流膀胱，故身目小便俱黃，大便灰白。日久，濕熱蘊(yùn)蒸，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，脅肋脹滿不適。證屬濕熱困阻，肝郁脾虛，故見舌暗紅苔黃膩，脈弦滑。茵陳為清熱利濕、退黃之要藥，佐以山梔、黃芩、黃連、大黃等之苦寒清熱化濕，郁金、雞內(nèi)金疏肝利膽，車前子與雞內(nèi)金同用又可利水化濕泄?jié)幔剐盁釓男”愣觯右园仔g(shù)、白芍柔肝健脾，并防苦寒之品傷胃，石斛、枸杞子同用養(yǎng)陰生津，以防病久熱邪耗傷。本病為體虛標(biāo)實(shí)，患者身目黃已去，濕熱之邪將盡，但終因久病耗損，出現(xiàn)乏力、腹脹，口唇殷紅，此正氣不足，氣陰兩虧，故緩則治其本，給予黨參益氣、茯苓、白術(shù)健脾利水，石斛、枸杞子、生地滋陰，當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血，此為六君子與四物、丹參飲之意，白芍柔肝止痛、雞內(nèi)金、郁金、枳殼行氣解郁，使氣機(jī)條暢，則氣、血、陰得以運(yùn)化全身，滋養(yǎng)六腑五臟，黃芩、蛇舌草、蛇莓、茵陳之謂驅(qū)除殘留濕熱邪氣，鱉甲、牡蠣軟堅(jiān)之意。


（趙剛醫(yī)案，曾貞整理）