【醫(yī)家】黃振翹
【出處】中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精粹
【關(guān)鍵詞】紫癜、瘀血、瘀血阻絡(luò)、關(guān)節(jié)酸痛、咳嗽、風(fēng)熱、濕、舌質(zhì)淡暗、氣虛血瘀、舌質(zhì)紅、舌苔薄、脈細(xì)弦、熱毒、脈細(xì)、血熱、腰酸、瘀、氣虛血虧、關(guān)節(jié)腫痛、舌尖瘀斑、風(fēng)熱外襲、風(fēng)熱傷絡(luò)、脈絡(luò)失養(yǎng)、瘀斑瘀點(diǎn)、飲食不節(jié)、陰虛血熱、頭暈心悸、舌苔薄膩、血虛、動血、乏力、紫斑、瘀斑、腹痛、干燥、傷陰、血溢、小兒、皮疹、氣虛、水皰、濕痹、熱痛、瘙癢、出血、失血、浸淫、積、痰、
【內(nèi)容】
呂某，女性，20歲，未婚。
初診：2002年6月11日。
主訴及病史：10年前雙下肢出現(xiàn)皮膚對稱性紫癜，伴關(guān)節(jié)酸痛，曾外院診斷為過敏性紫癜關(guān)節(jié)型，服用皮質(zhì)激素后治愈。2年前再次出現(xiàn)雙下肢皮膚對稱性瘀斑瘀點(diǎn)，部分有水皰，破潰后結(jié)痂留疤，無瘙癢，偶有關(guān)節(jié)酸痛，無腰酸、大便色黑，皮疹于天氣炎熱時(shí)發(fā)作頻繁，天氣轉(zhuǎn)涼時(shí)隱退好轉(zhuǎn)。平素?zé)o腰酸乏力、頭暈心悸，偶有關(guān)節(jié)酸痛，無腹痛、無解柏油樣便或尿色深紅，胃納尚佳，夜寐安，二便調(diào)暢。
診查：雙小腿伸側(cè)、內(nèi)側(cè)、外側(cè)皮膚密集瘀點(diǎn)瘀斑，部分有皮膚破損，破損面干燥無滲出，無紅腫熱痛，部分有結(jié)痂、色素沉著。舌質(zhì)紅，舌苔薄膩，左舌尖瘀斑，脈細(xì)弦。血常規(guī)白細(xì)胞6.2×10ˉ9/L，中性粒細(xì)胞百分比63.2％，嗜酸粒細(xì)胞百分比1.3％，血紅蛋白123g/L，血小板248×10ˉ9/L，平均血小板容積8.6fI，血小板分布寬度9.4％。尿常規(guī)隱血（－），尿蛋白定性（－），白細(xì)胞鏡檢（＋＋＋），紅細(xì)胞鏡檢（－）。
辨證：氣虛血虧，風(fēng)熱濕毒，瘀血阻絡(luò)。
治法：益氣養(yǎng)血，祛風(fēng)清毒。
處方：生黃芪15g生白術(shù)10g防風(fēng)己各10g生地15g當(dāng)歸12g連翹15g炒赤白芍各12g生薏仁15g生甘草12g炒黃柏10g生黃芩15g炒竹茹5g炒枳殼5g上藥服7劑，藥后下肢紫癜明顯減退，舌質(zhì)紅胖而干，脈細(xì)弦。遂前方赤白芍各加量至15g，炒黃柏加量至15g，并加用苦參12g，白鮮皮15g，蟬衣10g，土茯苓15g，續(xù)服8周。8月出現(xiàn)咳嗽，下肢紫癜反復(fù)，給予桑菊飲為主方疏風(fēng)解毒，解表清熱。
二診：2002年9月17日。咳嗽已減，下肢皮膚仍有紫癜，與前比較消退不明顯。舌質(zhì)淡暗，舌苔薄，脈細(xì)。
辨證：氣虛血瘀，風(fēng)熱余毒未凈。
治法：益氣清泄，祛風(fēng)通絡(luò)。
處方：生黃芪15g防風(fēng)10g桑葉10g太子參15g前胡15g杏仁10g生黃芩15g四季青15g苦參10g象貝15g桔梗5g祁蛇12g蟬蛻5g銀花15g生炙甘草各5g三棱10g上藥服14劑。
三診：2002年10月8日。無咳嗽，下肢紫癜明顯減退，無反復(fù)。舌質(zhì)淡暗紅，舌苔薄，脈細(xì)。
辨證：氣虛血瘀，風(fēng)熱傷絡(luò)。
治法：益氣活血，祛風(fēng)清毒。
處方：生黃芪15g太子參15g炒白術(shù)10g生黃芩15g生地12g紫草15g炒赤芍10g苦參10g祁蛇10g蟬蛻5g生炙甘草各5g丹參10g三棱10g防風(fēng)10g陳皮5g上藥服14劑，藥后下肢紫斑消退，僅見陳舊性紫癜色素沉著，破損處均結(jié)痂，無關(guān)節(jié)腫痛。前方續(xù)服鞏固治療。
按語：本例病案患者初次發(fā)病時(shí)為10歲小兒，以風(fēng)熱毒邪浸淫腠理，灼傷血脈，為其主要病機(jī)，兼有夾濕痹阻關(guān)節(jié)，雖經(jīng)治療，紫癜消退，但灼傷營陰，離經(jīng)之血未歸附于脈，既而陰虛血熱，瘀血阻絡(luò)，加之后天飲食不節(jié)，調(diào)理不善，病久不愈，耗氣傷陰，遇有風(fēng)熱外襲，則引動血熱，壅盛成毒；氣虛統(tǒng)攝無權(quán)，血虛脈絡(luò)失養(yǎng)，熱毒迫血妄行，血溢脈外，又因瘀血阻絡(luò)而反復(fù)發(fā)作，如《血證論》所云：“失血何根，瘀血即其根也，故反復(fù)發(fā)者，其中多伏瘀血”。故治療上以行血為先，祛風(fēng)以治血為先，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，行血又以行氣為要，“氣行則血行”，“行血則血行經(jīng)絡(luò)，不止則止”。初診以血熱、瘀血、出血為主要表現(xiàn)，且病程長，病情遷延，故治療以健脾益氣，清利濕毒，涼血祛風(fēng)清解，佐以滋陰養(yǎng)血，選藥如黃芪、白術(shù)、苡仁、黃芩、黃柏、連翹、赤芍、生地、當(dāng)歸、防風(fēng)己、枳殼、竹茹等，既有玉屏風(fēng)散之益氣固表祛風(fēng)，又寓四物湯之養(yǎng)血滋陰涼血。二診復(fù)感風(fēng)熱，再次與未清血熱搏結(jié)，致紫癜 復(fù)，故以清熱疏風(fēng)解表，化痰解毒，桑菊飲方加減，祛其肺衛(wèi)之邪，后又以三棱活血破瘀，除其離經(jīng)之瘀血，祁蛇、蟬蛻祛風(fēng)通絡(luò)，黃芪、太子參益氣升提以助血行，三診再配合紫草、赤芍、丹參入血清毒，涼血活血，苦參清熱除濕，則瘀血祛，新血生，血涼脈靜，歸循常道，絡(luò)脈氣血通暢，形氣漸實(shí)，諸癥皆除。