【醫(yī)家】嚴(yán)世蕓
【出處】橘井流芳——上海曙光醫(yī)院經(jīng)典醫(yī)案賞析
【關(guān)鍵詞】水腫、胸悶、氣急、瘀、大便調(diào)、心慌、脈沉細(xì)、濕啰音、苔薄白、心衰、神清、舌紅、腹軟、虛、哮、喘、淋、瘀血內(nèi)停、陽(yáng)氣虧虛、心臟病、水飲、腹脹、外感、噯氣、內(nèi)傷、
【內(nèi)容】
唐某，女，31歲，職員。2011年1月3日因“胸悶氣急伴下肢水腫5年余，加重1月”就診。

患者自幼先心病（法氏四聯(lián)癥），4歲手術(shù)治療。近5年反復(fù)出現(xiàn)胸悶、氣急，活動(dòng)后加重，同時(shí)出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，經(jīng)治療后諸癥緩解，時(shí)而復(fù)發(fā)。近1月來(lái)訴雙下肢水腫及胸悶、心慌、氣急加重，腹脹，噯氣，無(wú)反酸，納欠佳，夜寐欠安，大便調(diào)，小便少。
體檢：神清，氣平，肝頸回流征（+）雙下肺可聞及少許細(xì)濕啰音，無(wú)哮鳴音，心率70次/分鐘，律齊，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及2級(jí)收縮期柔和雜音，腹軟稍隆起，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢凹陷性水腫，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，舌紅，苔薄白，舌下靜脈瘀，脈沉細(xì)。


【診斷】中醫(yī)：喘證，水腫；西醫(yī)：先天性心臟病（法氏四聯(lián)癥），充血性心衰，心功能Ⅳ級(jí)。


【治則與處方】益氣滋陰，補(bǔ)腎溫陽(yáng)，活血利水。處方：


麥冬12g，五味子9g，柴胡12g，桃仁12g，酸棗仁12g，川芎10g，?蟲(chóng)12g，三棱15g，莪術(shù)15g，生地黃12g，枳殼12g，熟附片12g，豬苓15g，茯苓15g，白術(shù)15g，白芍15g，桂枝12g，車前子15g，澤瀉15g，葫蘆殼30g，淫羊藿20g，鹿角9g，補(bǔ)骨脂12g，大腹皮15g，焦山楂15g，六神曲15g。14劑。


〈二診〉患者胸悶氣急心慌較前緩解，夜間尚能平臥，納尚可，夜寐欠安，大便調(diào)，小便量較前增多。

體檢：神清，氣平，肝頸回流征（±），雙下肺可聞及少許細(xì)濕啰音，無(wú)哮鳴音，心率70次/分鐘，律齊，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及2級(jí)收縮期柔和雜音，腹軟稍隆起，移動(dòng)性濁音（±），雙下肢凹陷性水腫較前減輕，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，大便調(diào)，小便少，舌紅，苔薄白，舌下靜脈瘀筋，脈沉細(xì)。治以益氣滋陰，補(bǔ)腎溫陽(yáng)，活血利水，養(yǎng)心安神。

治法同前，前方去山楂焦、六神曲，加遠(yuǎn)志12g、夜交藤20g、生曬參9g。14劑。

【治療效果】患者胸悶、氣急、心慌大為緩解，夜間能平臥，無(wú)下肢水腫。


【按語(yǔ)】《類證治裁》指出：“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎。”患者因先心病至慢性心功能不全，病位在心，心主血脈，與腎關(guān)系極為密切，在后期應(yīng)重在補(bǔ)虛，以溫陽(yáng)益氣為治療大法，而人一身之陽(yáng)氣又根于腎，故重在溫補(bǔ)腎陽(yáng)，方取真武湯之意溫陽(yáng)利水，另加淫羊藿、鹿角、補(bǔ)骨脂加強(qiáng)溫腎之功，豬苓、茯苓、車前子、澤瀉、葫蘆殼利水；生曬參、麥冬、五味子、地黃益氣養(yǎng)陰；仿血府逐瘀湯，用柴胡、桃仁、川芎、?蟲(chóng)、三棱、莪術(shù)、大腹皮、枳殼行氣活血，酸棗仁、遠(yuǎn)志、夜交藤養(yǎng)心安神。患者心衰后期病情錯(cuò)綜復(fù)雜，為本虛標(biāo)實(shí)之證，以心腎陽(yáng)氣虧虛為本，水飲瘀血內(nèi)停為標(biāo)，故全方標(biāo)本兼顧，在利水化瘀的同時(shí)，注重溫補(bǔ)心腎之陽(yáng)，患者服藥后諸癥顯著緩解。


（嚴(yán)世蕓醫(yī)案，鄭曉丹整理）