黃疸在本節(jié)以病毒性肝炎為主，其最大的隱患在于無黃疸型先兆的隱匿。其潛證雖然缺少特異性，然卻可為本病最早窺出端倪…… 一、概述 黃疸，指面目及全身肌膚黃染及小便黃赤的疾病。包括的范圍很廣，諸如現(xiàn)代醫(yī)學的病毒性肝炎，肝硬化，肝癌，膽道梗阻性黃疸，溶血性黃疸，膽石癥，膽囊炎，膽管炎，膽囊癌等。本節(jié)重點討論病毒性肝炎，肝硬化，膽囊炎等病先兆。其他，肝癌先兆歸于第八十九章肝癌先兆討論，膽石癥則詳見第八十五章外科急癥先兆。 黃疸系列疾患，中醫(yī)十分重視，如《內經(jīng)》已較全面地論述了黃疸的征兆及病因病機，如《素問·平人氣象論》曰：“溺黃赤安臥者，黃疸……目黃者，曰黃疸”，《靈樞·論疾診尺》曰：“齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也”，《素問·六元正紀大論》曰：“凡此厥陰司天之政……民病黃疸而胕腫”。張仲景《傷寒論》則指出了具體治療，巢元方《諸病源候論》對黃疸的病機及分類作了詳細論述。《圣濟總錄》則有九疸、三十六黃之分，羅天益將黃疸分為陰黃及陽黃，至今皆有十分重要的實踐意義，尤其與黃疸的先兆潛證密切相關。 二、黃疸先兆潛證 （一）濕熱內蘊先兆潛證 該型多為陽黃的先兆潛證，由于酒食不節(jié)損傷脾胃，致運化失職、濕濁內生。日久郁而化熱；或感受濕熱之邪，濕熱交熾、蘊蒸脾胃，內伏于肝膽。證見脘悶惡心，口苦納呆，脅肋不舒，大便粘臭，尿短赤，舌苔黃膩，脈濡數(shù)等癥。其中，偶見一、二，便具先兆意義。 近期報標癥為口粘（或口苦）、泛惡（或心中懊憹）。糾正原則為清熱除濕，舒肝健脾，方用丹梔逍遙散：丹皮、梔子、柴胡、白芍、薄荷、茯苓、當歸、白術、生姜、甘草。如出現(xiàn)面赤、膚黃、溺黃赤、發(fā)熱口渴，則為陽黃的典型征兆，包括現(xiàn)代醫(yī)學的病毒性肝炎，中毒性肝炎、急性膽道感染及溶血性黃疸、膽石癥等疾患。 阻截治則　清熱除濕利黃，用茵陳蒿湯：茵陳蒿、梔子、大黃。如濕盛于熱者，則用茵陳四苓散：茵陳蒿、茯苓、豬苓、澤瀉。 （二）寒濕阻遏先兆潛證型 該型主要為陰黃的先兆潛證，為素稟脾氣不足，或后天損傷，或寒邪內襲太陰，由于寒濕郁滯脾胃，致脾陽不振、運化失職，產(chǎn)生濕濁不化，壅滯肝膽之故。證見口粘納呆，嘔惡涎多，脘悶腹脹，大便不實，舌質淡苔白膩，脈象濡緩等癥。報標癥為乏力嘔惡。 阻截治則　健脾調肝、溫化寒濕，方用六君子湯：黨參、白術、茯苓、法夏、陳皮、甘草，酌加竹茹、藿香、佛手。若見目膚晦黃，則已為陰黃征兆，主要包括現(xiàn)代醫(yī)學慢性肝炎復發(fā)，肝硬化黃疸，肝癌等疾。又當酌加回陽退黃之品，方用茵陳術附湯：茵陳、附子、白術、干姜、甘草。 總之，無論陽黃或陰黃先兆，皆以濕為病本，肝膽為病根，因發(fā)黃無不因于濕濁作祟，濕氣內通于脾，故黃疸與脾濕甚為攸關。 因此，黃疸的先兆潛證無論濕熱內蘊先兆證型，還是寒濕阻遏先兆證型，都有脾濕的特點，又因肝膽為發(fā)黃的病源，故黃疸潛證必有肝膽郁滯的特征。糾正原則須在運脾除濕的前提下輔以調肝利膽，才能阻截潛證的進展，以避免黃疸的出現(xiàn)。 三、病毒性肝炎先兆 病毒性肝炎，是感受肝炎病毒致肝細胞損害的疾病，是現(xiàn)代對人類威脅最大的多發(fā)病、常見病之一。分為甲型（短潛伏期）乙型（長潛伏期及同種血清型）及非甲非乙型三類。（目前，非甲非乙型肝炎已被發(fā)現(xiàn)為是一種丙型戊型肝炎，河北省孫永德首次將南漿引起的非甲非乙型肝炎證實為丙肝，我國預防醫(yī)學科學院也即將制出丙型戊型肝炎診斷試劑。）全世界有近兩億人罹患此病，對人類的危害極大，尤其該病易遷延，10％可轉化為慢性肝炎，1～2％還可轉變?yōu)楦斡不贁?shù)甚至發(fā)生肝癌，足見掌握病毒性肝炎的先兆規(guī)律，爭取早期發(fā)現(xiàn)和早期治療，具有廣泛的社會效益。 （一）急性肝炎先兆 1．無黃疸性肝炎先兆　無黃疸性肝炎，由于肌膚無黃染，并且自覺癥狀不明顯，故無論于病人本身或從流行病學的角度來看，其危害性都是非常大的，因此對本病先兆規(guī)律的捕捉更具有重大意義。 無黃疸型肝炎癥狀雖不顯露，但病機多為濕熱蘊脾，故先兆潛證主要為濕熱內蘊，肝脾失和型，但癥狀不明顯，僅偶見惡心、食欲減退、苔膩等癥。近期先兆癥雖有乏力、惡心、厭油、食欲減退等，但無特異意義。如伴有肝區(qū)不適或隱痛，則先兆價值增大。 阻截治則　清熱除濕、舒肝和胃，方用逍遙散加味：柴胡、白芍、茯苓、白術、薄荷、當歸、生姜，去甘草，酌加藿香、蔻仁等芳香化濁之品。如出現(xiàn)肝區(qū)隱痛則為本病的特異信號，又當清肝利濕解毒化濁，以四逆散：柴胡、白芍、枳實、甘草，酌加板藍根、茵陳、敗醬草、郁金等。 2．黃疸型肝炎先兆　黃疸型肝炎除食欲不振、惡心、乏力，與無黃疸型肝炎先兆相同之外，尿色加深是其主要報標癥，待目黃及肝區(qū)隱痛出現(xiàn)時，已為典型征兆，具體為： （1）濕熱蘊脾先兆潛證：癥見乏力、厭油、食欲減退、惡心、腹脹、尿黃、苔膩、脈濡數(shù)。約持續(xù)一周左右，此型約占黃疸型肝炎病人的1/2以上。 阻截治則　清熱除濕、化濁利膽，方用四逆散：柴胡、白芍、枳實，酌加板藍根、大青葉、茵陳蒿等。 （2）風熱襲衛(wèi)先兆潛證：癥見發(fā)熱、頭痛、鼻咽不適、身痛、食欲減退、乏力、脈浮數(shù)、苔薄黃等，此型約占黃疸型肝炎的1/4以上。 阻截治則　疏風散熱、舒肝利膽，方用銀翹散：銀花、連翹、竹葉、荊芥、薄荷，酌加析藍根、敗醬草。 （3）肝膽濕熱先兆潛證：癥見口苦、脅肋脹、欲嘔、尿黃、便秘等，此型約占黃疸型肝炎的1/3。 阻截治則　清肝利膽、化濕除黃，方用茵陳四苓湯：茵陳、茯苓、豬苓、白術、澤瀉，酌加虎杖、板藍根、金錢草等。 （二）急黃先兆（暴發(fā)型肝炎） 本型發(fā)生率的百分比為0．2～0．4％，大部分為黃疸型肝炎。特征為黃疸開始即明顯，且迅速加深，嘔惡較為突出，并有顯著肝臭。 急黃在祖國醫(yī)學即已有論述，如《諸病源候論·急黃候》已有典型論述，其曰：“卒然發(fā)黃，心滿氣喘，命在頃刻，故云急黃也。”《雜病源流犀燭·諸疸源流》也注意到了此型的危害性。如曰：“又有天行疫癘，以致發(fā)黃者，俗謂之瘟黃，殺人最急”，《圣濟總錄·黃疸門》：“病人心腹間悶、煩躁、身熱五日之間，便發(fā)狂走，體如金色，起臥不安，此是急黃”。 搶救：清熱解毒、瀉火除黃，方以茵陳蒿湯合黃連解毒湯：茵陳蒿、大黃、梔子、黃連、黃柏，酌加板藍根、大青葉、蒲公英。若熱毒深重，癥見出血、衄血等癥，又當急用清瘟敗毒飲加減：犀角、生石膏、黃連、梔子、玄參、黃芩，酌加茵陳蒿、板藍根等清營泄火、解毒救急。 （三）肝炎兇兆 1．急性肝功能衰竭　急性肝功能衰竭是暴發(fā)型肝炎的常見兇兆，主要由于肝細胞大量壞死、肝功能嚴重損害所致。其先兆癥始為性格發(fā)生改變，情志逐漸變得反常，不穩(wěn)定，易興奮激動或抑郁沉默，繼而神志異常，甚至精神錯亂，此為肝細胞嚴重損害的信號。待出現(xiàn)昏睡和昏迷時，已進入肝昏迷階段，處理見肝昏迷條。此外，黃疸的進行性加深和出血傾向，亦是急性肝功能衰竭的兇兆，如繼發(fā)腎功能衰竭，無尿或少尿、痰質血癥、尿毒癥，則常死于呼吸衰竭。 中醫(yī)屬肝腎陰竭，為熱毒久羈、耗損真陰，致肝腎精竭之故，癥情危篤。 搶救治則　肝昏迷見下節(jié)，其他如見面赤唇紅、手足掣動等陰虛風動危象時，可予生脈散：人參、麥冬、五味子，合大定風珠加減：白芍、阿膠、龜板、干地黃、生牡蠣、生鱉甲、雞子黃、石菖蒲、遠志。如見面白顴赤、喘促汗出、肢厥痰響等癥，為真陰受損、陰損及陽，致真陽不足、下虛上盛之兆，又當以黑錫丹輩溫壯下元、鎮(zhèn)納浮陽，以救欲亡之真陽。如熱毒鴟張、盛極動風，見抽搐震撲之兇兆，又當急以羚羊鉤藤散：羚角片、霜桑葉、京川貝、鮮生地、雙鉤藤、滁菊花、茯神木、生白芍、淡竹茹、生甘草清熱熄風。若熱毒熾盛、深入血分，擾神動血，見尿血、便血、譫妄狂亂、舌質深絳等兇兆時，又當以犀角地黃湯：犀角、干地黃、生白芍、丹皮，涼血解毒以救欲亡之陰。 2．肝昏迷　急黃極易侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)而發(fā)生肝昏迷，又稱肝性腦病，常繼發(fā)于急性肝功能衰竭。產(chǎn)生原因為肝解毒力喪失，體內毒素進入腦部，是暴發(fā)型肝炎、晚期肝硬變和晚期肝癌的不良結局。 前期先兆為性格改變，即無故興奮或抑郁不語，或無故哭笑，是腦組織中毒、肝昏迷的早期信號，應引起高度警惕。繼而出現(xiàn)類精神病癥狀，如精神錯亂，晝夜醒寐顛倒，甚至幻聽、幻視等，可視為肝昏迷的中期預兆。一旦發(fā)展為嗜睡、甚至昏睡，則已為肝昏迷前夕的報標癥。待出現(xiàn)譫妄狂言、昏迷不醒及散發(fā)出肝臭（爛蘋果味，血氨過高致腦細胞嚴重中毒的信號）時，已是肝昏迷的典型征兆。 搶救治則 肝昏迷，中醫(yī)屬熱毒內陷心營，邪閉心包，治以清營解毒、涼血開竅，急投安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹以解毒開竅，方用犀角清心飲板藍根、虎杖、石菖蒲、牡丹皮。如痰濁蒙閉、昏憒不語，又當以《濟生方》滌痰湯：半夏、膽星、橘紅、枳實、茯苓、人參、菖蒲、竹茹、甘草以滌痰開竅。若見面色蒼白，肢冷汗涼，鼻鼾息微，神昏口開，二便失禁，則為肝昏迷脫癥，當急予參附龍牡湯：生曬參、附片、龍骨、牡蠣以回陽救脫。 3．心陽衰脫兇兆　如病程發(fā)展，心腎之陽耗竭，出現(xiàn)喘息氣微，肢冷汗涼，面白唇紫，呼之不應，目合口開，二便失禁，舌淡質青紫，脈微欲絕，則為心腎陽衰脫之危兆。 搶救原則　急宜獨參湯或參附龍牡湯：生曬參、附片、龍骨、牡蠣、山萸肉，以急救欲亡之陽。 四、肝硬化先兆 肝硬變是廣泛性、進行性肝實質變性和壞死的疾病。尤其乙型病毒性肝炎發(fā)展為結節(jié)性肝硬化的比率較高（以我國為最多），其次為酒精中毒（以歐美較多）。由于增生的結締組織取代了肝細胞，使肝功能遭到嚴重的不可逆性的損害。肝硬化的潛伏期較長，以及代償功能較好，因此可以潛伏較長的時間，甚至一二十年，加之肝外癥狀較多，又缺少特異性，故先兆癥的規(guī)律較難掌握，但仍有一定的征兆可循。 （一）先兆信號 遠期潛證 肝硬化屬“癥瘕”、“絡阻”、“瘀血”范疇，為痰瘀阻絡的病變。由于氣與血至為相關，氣行則血行、氣滯則血瘀，氣滯常為血瘀的前軀，因此肝硬化的遠期潛證常為肝郁氣滯證型。即見性情抑郁或急躁，右脅下常脹痛，善太息，脘腹脹悶，大便不爽，脈弦，苔薄白等癥。 中期先兆癥 主要反映在消化能力的減退方面，如乏力、食欲減退、厭油、肉食物、惡心、右上腹不適等癥。其次為毛細血管擴張征兆，如蜘蛛痣、手掌發(fā)紅（肝掌）等癥，此階段肝功能尚正常，提示肝代償功能尚可。 近期報標癥 持續(xù)性嚴重乏力為本病近期重要信號，以肝外癥狀為突出，尤其以內分泌變化（尤為性激素紊亂）為明顯。主要為性激素水平的降低，性征和性能力的減退等，諸如男性乳房發(fā)育、陽痿、女性陰毛脫落、月經(jīng)過少等。另外，肝區(qū)隱痛和不適，常漸為明顯，是該病特異性征兆之一。其他，出血傾向，如鼻衄、牙齦衄、皮膚紫斑等，亦為肝硬化的征兆之一．待出現(xiàn)面色黎黑、上腹飽脹（肝脾腫大）時，已為本病的典型癥狀。 （二）阻截治則　活血化瘀、益氣養(yǎng)陰，方用化瘀消癥湯：丹參、赤芍、沙參、黃芪、鱉甲、三棱、莪術、郁金。如硬度較大，瘀血較重者，應軟堅化瘀、益氣養(yǎng)陰，方用下瘀血湯：桃仁、制鱉蟲、制大黃，酌加炮甲珠、黨參、生地等。輔以人參別甲煎丸、大黃蟄蟲丸。腹水較重者，應扶正逐水，其中體實水困的可用《丹溪心法》舟車丸：甘遂、芫花、大戟、大黃、黑丑、廣木香、青皮、陳皮、輕粉、檳榔；體虛脾濕者，酌用中滿分消丸，《蘭室秘藏》方：厚樸、枳實、黃芩、黃連、知母、半夏、人參、甘草、陳皮、茯苓、澤瀉、砂仁、干姜、姜黃、白術。 （三）肝硬化兇兆 （1）肝昏迷（見上文）。 （2）上消化道大量出血：上消化道大量出血，是由于食道胃底靜脈曲張破裂所致，以吐血及便血為征兆，如《癥因脈治》說：“內傷吐血……若傾盆大出者，則肝家吐血也”。如患者突然出現(xiàn)面色蒼白、頭昏視暗、冷汗淋漓、煩躁不安、心悸脈速、四肢厥冷、血壓下降，則為氣隨血脫險象，病情十分危急，宜急予云南白藥及獨參湯急救，并配合現(xiàn)代醫(yī)學手段搶救。 （3）肝癌（見下文）。 五、肝癌先兆 肝癌可以是原發(fā)性的，也可以由慢性肝炎、尤其是慢性乙型肝炎演變而來，有的“慢性肝炎”實際是肝癌的前身。肝硬化也是肝癌的主要基礎，因此早期發(fā)現(xiàn)及早期治療慢性肝炎，對預防肝癌具有重要意義。肝癌在中國發(fā)病率較高，死亡率僅次于胃癌及肺癌，男性尤多于女性。 肝癌的早期癥狀缺少特異性，其先兆規(guī)律很難掌握，但仍有一定的信號發(fā)出。如厭食、尤其厭食肉類，肝區(qū)脹痛或隱痛，乏力，惡夢（肝藏魂），在沒有胃、膽疾患的情況下，對上述信號應引起高度警惕（詳見本書第八十九章肝癌先兆）。現(xiàn)代醫(yī)學應用甲胎蛋白預查法，對早期發(fā)現(xiàn)肝癌具有重大意義。 六、膽囊炎先兆 （一）急性膽囊炎、膽石癥先兆 急性膽囊炎、膽石癥是發(fā)病率較高的疾患，也是急腹癥的主要病癥之一。急性膽囊炎大多并發(fā)有膽石癥，但引起急性膽囊炎的主要原因在我國主要是細菌感染及蛔蟲鉆入，并多見于婦女及兒童。急性膽囊炎主要是由于膽囊頸管梗阻（蛔蟲或膽石）、膽汁郁積引起細菌感染所致，因此急性膽囊炎之前，多有慢性膽囊炎及膽絞痛的頻發(fā)史。 急性膽囊炎、膽石癥，中醫(yī)屬“脅痛”、“黃疸”、“膽脹”、“肝脹”，與肝膽的關系最大。如《靈樞·脹論》曰：“肝脹者，脅下滿而痛引小腹。膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息”，《景岳全書·雜證謨·脅痛》亦曰：“脅痛之病，本屬肝膽二經(jīng)，以二經(jīng)之脈皆循脅肋故也”。其先兆潛證與慢性膽囊炎相同，主要為肝氣郁結先兆潛證及肝膽濕熱先兆潛證。肥胖型女性發(fā)病率較高，與遺傳、家族史有關。 發(fā)病前先兆 急性膽囊炎發(fā)病前，大多有脾胃消化不良癥狀，如食欲不振、厭油、腹脹等癥，但無特異性意義。飽餐及進肥甘油膩飲食后右脅不適，或右肩胛部隱痛，為慢性膽囊疾患及膽石癥的信號，如發(fā)現(xiàn)上述預兆，應進一步作超聲波檢查，可以很快確診。 在慢性膽囊炎及膽石癥頻發(fā)的情況下，應警惕引起急性膽囊炎的可能。如見低熱，右上腹痛，厭油，往往是膽囊炎的前奏。當出現(xiàn)膽區(qū)疼痛逐漸加劇，寒戰(zhàn)，高熱，甚至黃疸，則已為急性膽囊炎的典型征兆，應按急腹癥處理。急性膽囊炎及膽絞痛先兆詳見本書第八十五章第六節(jié)，急性脅痛先兆。 （二）慢性膽囊炎先兆 慢性膽囊炎屬“脅痛”、“黃疸”范疇，主要病機為木不疏土。常由于肝郁不疏、膽汁不降，導致脾土壅滯，脾運失司。如《血證論》說：“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之”（卷一·臟腑病機論）。膽寄附于肝，肝升膽降，如肝郁失于疏泄，膽汁不降，則易壅遏成患，所謂膽壅木郁證即是。故慢性膽囊炎的先兆潛證，與肝膽不調及肝脾失調的關系最大。 1．肝郁氣滯先兆潛證　此型潛證主要為情志不暢，氣機郁滯，導致膽氣不行、膽汁內壅。癥見精神憂郁寡歡，右脅常有飽悶感，并于食油膩后加重，脈弦滑、苔膩。報標信號為右脅飯后飽悶感。 阻截治則　疏肝順氣，方用逍遙散：柴胡、當歸、白芍、薄荷、茯苓、白術、生姜、甘草，或柴胡舒肝散：柴胡、香附、枳殼、川芎、白芍、陳皮、甘草。待出現(xiàn)右脅隱痛，厭油，甚至發(fā)黃時，則已為膽囊炎征兆，又須疏肝利膽以治。方用四逆散：柴胡、白芍、枳實、甘草，酌加茵陳、郁金、香附、雞內金、金錢草、龍膽草等。 2．肝膽濕熱先兆潛證　該型由于嗜好肥甘、飲食不節(jié)，或感受濕熱之邪，致濕熱蘊結肝膽、膽失疏泄之故。日久漸見胸悶納呆，脘痞脅脹，大便不爽，小便黃短，苔膩脈濡等癥。報標信號為嘔惡脅痛。 阻截治則　清熱利濕、疏肝利膽。方用清膽湯黃芩、茯苓、法半夏、枳實、郁金、竹茹、蒲公英、虎杖。偏于濕濁、嘔惡較重的則用甘露消毒丹：滑石、茵陳、黃芩、菖蒲、木通、貝母、藿香、射干、連翹、薄荷、白豆蔻以清熱解毒、利濕化濁。如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、脅痛、膽囊區(qū)疼痛加劇，并出現(xiàn)右肩背放射性疼痛，甚至膽汁不循常道，泛溢肌膚發(fā)黃，則為膽囊，膽管炎急性發(fā)作的征兆。又當用大柴胡湯：柴胡、大黃、枳實、黃芩、半夏、白芍、生姜、大棗。肝火偏重的用龍膽瀉肝湯：龍膽草、梔子、黃芩、柴胡、木通、澤瀉、車前子、生地，酌加大黃、茵陳蒿等，并配合現(xiàn)代醫(yī)學方法作急癥處理。如并發(fā)膽道蛔蟲及膽石癥，則參見本書第八十五章，急腹癥先兆。