□ 張英棟　山西晉中第三人民醫(yī)院
       “銀屑病以血熱證最常見,其次為血燥證和血瘀證……血熱證主要見于進(jìn)行期,血燥證主要見于靜止期和退行期,血瘀證主要見于靜止期……以上結(jié)論與以往的報(bào)告一致”，這是翻開書刊最容易見到的銀屑病病因病機(jī)的描述。筆者臨證發(fā)現(xiàn)，按此論治，效者有，不效者也有不少。
       隋代《諸病源候論》中提出“風(fēng)濕邪氣,客于腠理,復(fù)值寒濕與氣血相搏所生……為干癬也”，認(rèn)為銀屑病的發(fā)病是由于人體感受風(fēng)濕邪氣,同時(shí)又受到寒濕,致局部氣血瘀滯而發(fā)病。《諸病源候論》對(duì)后世的影響頗大。唐、宋認(rèn)識(shí)銀屑病多宗此。如《外臺(tái)秘要》“干癬……皆是風(fēng)濕邪氣客于腠理,復(fù)值寒濕與氣血相搏所生”。到明代《醫(yī)學(xué)入門》談及銀屑病病因時(shí)宗金元以火熱為內(nèi)因，倡外感風(fēng)、燥說，曰：“疥癬皆血分熱燥,以致風(fēng)毒克于皮膚,浮淺者為疥,深沉者為癬。”對(duì)當(dāng)今的中醫(yī)外科學(xué)、皮膚科學(xué)影響很大的《外科正宗》、《外科大成》、《醫(yī)宗金鑒》、《外科證治全書》、《外科真詮》等多宗此說，認(rèn)為銀屑病的發(fā)病是體內(nèi)血燥、血熱、血虛、血瘀等內(nèi)因，招致外來風(fēng)毒邪氣侵入而發(fā)病,與《諸病源候論》的“風(fēng)邪為主，夾以寒濕”迥然不同。如“此等總皆血燥風(fēng)毒克于脾、肺二經(jīng)”，“白疕之形如疹疥,色白而癢多不快。固有風(fēng)邪客肌膚，亦由血燥難榮外”，“因歲金太過，至深秋燥金用事，乃得此證，多患于血虛體瘦之人”，“白疕俗名蛇虱……由風(fēng)邪客于皮膚，血燥不能營(yíng)所致”。
       近現(xiàn)代醫(yī)家多宗明清觀點(diǎn)，如趙炳南認(rèn)為銀屑病的發(fā)生血熱是關(guān)鍵因素；朱仁康認(rèn)為血分有熱是銀屑病的主要原因；周鳴岐等認(rèn)為銀屑病多由素體血熱與風(fēng)邪外襲相合而發(fā)病,病久而耗傷陰血,以致陰虛血燥,肌膚失養(yǎng)；禤國(guó)維雖然認(rèn)為病因有風(fēng)、熱、寒、濕、燥及七情內(nèi)傷、飲食失節(jié)等多種因素,但根本原因還是歸于機(jī)體陽熱偏盛。
       筆者從臨床實(shí)際出發(fā)，得出銀屑病內(nèi)熱為標(biāo)，肌表寒郁為本，陽氣不足為體質(zhì)依據(jù)的結(jié)論，驗(yàn)之臨床，獲效滿意。參考的理論成果有：肖青林等結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最新研究成果，認(rèn)為陽虛體質(zhì)是銀屑病的根本原因；孫步云根據(jù)銀屑病冬重夏輕的特點(diǎn),認(rèn)為本病與先天腎精虧損,陰寒毒邪侵膚有密切關(guān)系。參考的臨床成果有：宋坪、王永炎等從玄府理論新視角論治銀屑病；劉愛民運(yùn)用溫法、散法治療尋常型銀屑病等等。
       同樣一個(gè)疾病，為何有如此之多不同的病因病機(jī)呢？是觀察的角度不同，是疾病產(chǎn)生有地域差異，還是某一疾病在某一時(shí)代的病因病機(jī)本來就有差異呢？對(duì)這些問題的討論，王洪蓓的《〈傷寒雜病論〉寒與寒證研究》中有一段話可資借鑒：“在東漢以前,人們認(rèn)為寒邪是引起疾病的最為重要的原因,所以寒癥受到醫(yī)學(xué)家的特別重視,溫散法在臨床上得到較多的應(yīng)用。大約到了晉唐時(shí)期,人們已經(jīng)較多地應(yīng)用清解法治療傷寒。金元繼之。明清以后,溫病學(xué)說大行其道,寒癥和治療寒癥的方法多有所忽略。今日,在外感疾病的治療中,人們還是較多地使用寒涼方法……相當(dāng)多的中醫(yī)也認(rèn)為微生物感染性疾病是熱證,應(yīng)該用苦寒、寒涼的方法治療,故一見到感染性疾病,就不再論脈癥,徑直投以寒涼；寒之不效,既使大其量而用之,也不會(huì)從寒邪寒證思考,不敢也不會(huì)使用溫?zé)帷Ｆ鋵?shí),寒氣充滿宇宙,寒邪遍布天地,寒邪為病也是普遍的現(xiàn)象。已故中醫(yī)學(xué)家劉渡舟教授認(rèn)為中醫(yī)應(yīng)該重新給予寒邪足夠的重視。明清以來的重溫輕寒是對(duì)兩漢以前重寒輕溫的某種程度的否定,是中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。但是,當(dāng)重溫輕寒走向了極端,就需要反思了。重視寒邪和寒證,就應(yīng)該重視張仲景,重視《傷寒雜病論》。”
       筆者認(rèn)為，對(duì)于銀屑病諸多的病因病機(jī)，我們應(yīng)該分析其各自產(chǎn)生的緣由，盡早達(dá)到對(duì)于不同時(shí)代、不同地域、不同體質(zhì)條件、不同類型的病因病機(jī)進(jìn)行還原性研究，以實(shí)現(xiàn)對(duì)于現(xiàn)今不同患者“一把鑰匙開一把鎖”式的精確用藥。