【醫(yī)家】祝諶予
【出處】祝諶予醫(yī)案
【關(guān)鍵詞】痰、咳嗽、痰濁、氣短、痛、瘀、瘀血、虛、胸中滿悶、不易咯出、胸悶氣短、邊緣模糊、發(fā)熱消退、瘀血阻絡(luò)、疲乏無力、唇甲青紫、干啰音、脈沉細(xì)、濕啰音、舌體胖、胸痛、齒痕、齒齦、痰白、發(fā)紺、水中、氣促、高熱、結(jié)節(jié)、口唇、神清、納差、神昏、瘀滯、乏力、濕、喘、
【內(nèi)容】
張某，男，44歲，采購員。1978年6月16日初診。
主訴：咳嗽、咯痰、胸痛、進(jìn)行性呼吸困難1年。患者于1977年3月突發(fā)高熱，伴咳嗽、咯痰，經(jīng)胸透診為“肺部感染”，用青、鏈霉素及慶大霉素等藥治療2個月，發(fā)熱消退，但咳嗽、咯痰未見明顯好轉(zhuǎn)。咯痰呈白色泡沫狀。每日10余口，胸脅經(jīng)常疼痛，疲乏無力，胸悶氣短，平地走路較急或上三層樓時即感氣不接續(xù)，連連作喘，納食減少，體重減輕約15kg。1978年3月收住我院內(nèi)科。既往無慢性咳嗽史。
入院時體檢：體溫正常，脈搏84次/分，血壓100/80mmHg，呼吸17次/分。發(fā)育營養(yǎng)正常，神清合作，面部及手背皮膚較黑，掌紋較深，齒齦、舌上見色素沉著斑，口唇及指甲輕度發(fā)紺，杵狀指。兩肺可聞散在干啰音，右肺底可聞濕性啰音，左肺底偶聞濕啰音。呼吸音普遍較低。心律齊，無雜音，心界正常。胸片示兩肺中下野均有廣泛片狀浸潤陰影，邊緣模糊，以下野為多見，部分有融合，其間有腺泡狀結(jié)節(jié)影，無明顯肺間質(zhì)纖維化及肺動脈高壓的表現(xiàn)。痰病理檢查：有大量粉染蛋白樣物（PAS染色強(qiáng)陽性)。
根據(jù)以上病情，擬診為“肺泡蛋白沉著癥”。4月10日行開胸術(shù)做肺活檢，病理報告證實(shí)為本病。5月6日開始采用肝素、糜蛋白酶溶于生理鹽水中超聲霧化吸入，并予活血化瘀中藥6劑，病情未見明顯改善，邀請祝氏會診。
現(xiàn)癥：咳嗽，痰白黏不易咯出，兩脅隱痛，胸中滿悶，氣短不足以息，上樓或活動稍多則氣促，乏力納差，顏面晦黯不華，唇甲青紫，二便如常，脈沉細(xì)弦滑，舌體胖有齒痕，舌下靜脈瘀張。
辨證立法：胸中大氣下陷兼瘀血阻絡(luò)，痰濁不化。治以升舉大氣、活血通絡(luò)、肅肺化痰，方宗升陷湯加味。
處方：生黃芪25g，知母10g，柴胡10g，升麻3g，桔梗10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，丹參15g，旋覆花10g(布包），海浮石10g(布包），葶藶子10g，生薏苡仁25g。每日1劑，水煎服。
服中藥期間仍繼續(xù)應(yīng)用超聲霧化吸入治療。
服上方6劑，病情明顯好轉(zhuǎn)，飲食增加，氣短減輕，因痰量同前乃于前方加杏仁12g。續(xù)服30劑后，飲食由每日450g增至750g，行路及上樓亦不覺氣短，并從7月14日開始慢跑鍛煉，以后逐步增加運(yùn)動量，7月26日以后，每天清晨可慢跑3000m。肺功能檢查:第1秒時間肺活量由治療前89.5%恢復(fù)到100%，氧分壓由69.4mmHg升至80.2mmHg，肺內(nèi)分流由12.4%降至7.32%；生理死腔由44.2%降至26.77%。胸片復(fù)查：肺內(nèi)陰影無顯著改變。由于病情平穩(wěn)，于1978年7月27日帶方出院返回當(dāng)?shù)亍?br>處方：生黃芪25g，黨參15g，知母10g，桔梗10g，柴胡10g，升麻3g，旋覆花10g(布包），黛蛤散15g(布包），紫菀10g，杏仁10g，白前10g，冬瓜子30g。服法同前。
按：大氣下陷一癥，近代名醫(yī)張錫純于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中論述頗詳。張氏認(rèn)為所謂“大氣”即《內(nèi)經(jīng)》之宗氣，“名為大氣者，誠以其能撐持全身，為諸氣之綱領(lǐng)，包舉肺外司呼吸之樞機(jī)……此氣一虛，呼吸即覺不利，而且肢休酸懶，精神昏憒，腦力心思，為之頓減”。祝氏認(rèn)為，本案以典型之大氣下陷為其主要見癥，然而胸中大氣一虛，津液失卻敷布，血行瘀滯不暢，故又兼痰濁與瘀血之證。治療時如果只看到痰濁與瘀血之標(biāo)，不顧大氣下陷之本，病人痛苦實(shí)難解除。故擬用張氏升陷湯為主升舉下陷之大氣，復(fù)加當(dāng)歸、川芎、丹參化瘀通絡(luò)；旋覆花、葶藶子降氣肅肺；海浮石、生薏苡仁化痰健脾，力補(bǔ)原方之不逮。辨證明確，立法遣藥精當(dāng)，故收效迅速。
肺泡蛋白沉著癥系一少見疾病，國內(nèi)外報道不多，中醫(yī)無此病名，當(dāng)然也不可能知道用哪些藥物可以消除腫泡所沉著蛋白物質(zhì)。祝氏強(qiáng)調(diào)對某些疑難病癥必須遵循中醫(yī)辨證論治的原則，本案在使用超聲霧化吸入療法基礎(chǔ)上，僅服中藥30佘劑，患者的肺功能、癥狀等均有明顯改善和好轉(zhuǎn)，獲得較滿意臨床療效，但肺內(nèi)病變并未消失，尚需深入研究。