治吐血，外感寒邪，內(nèi)傷蘊熱。東垣治一貧士病脾胃虛，與補藥愈后，繼居曠室，臥熱炕，咳血，吐血，東垣謂此久虛弱，冬居曠室，衣服單薄，是重虛其陽，表有大寒壅遏里熱，火邪不得舒伸，故血出于口。當(dāng)補表之陽，瀉里之虛熱，因思仲景治陽寒脈浮緊，當(dāng)與麻黃湯發(fā)汗而不與之，遂成衄血，卻與麻黃湯立愈，與此甚同，因作此湯，一服而愈。 人參（益上焦元氣不足，而固其中也） 麥冬（保護肺氣） 桂枝（辛甘發(fā)散寒氣）當(dāng)歸（和養(yǎng)氣血） 麻黃（去根，發(fā)散外寒） 炙甘草（和藥性補脾） 黃 （助表達衛(wèi)）五味子（保斂肺氣） 白芍藥（和肝以抑麻黃、桂枝之性） 水三盞，先煮麻黃一味，令沸去沫，入余藥，同煎至一盞，去渣，熱服，只一服而愈，不再作。 此足太陽手足太陰藥也。《綱目》曰∶觀此一方，足以為萬世模范矣。蓋取仲景麻黃湯與補劑各半服之，但凡虛人當(dāng)服仲景方者，當(dāng)以此為則也。 獨有傷暑吐衄者，可用河間法，暫抑陽光。究竟暑能傷心，心氣既虛，暑氣故乘而入之，心主血，故吐衄。心既虛而不能主血，亦不宜過用寒涼以瀉心，須以清暑益氣湯中，加丹皮、生地，兼暑傷氣，其人必?zé)o氣以動，以參麥助氣，使氣能攝血斯無弊也。 凡治血癥，前后調(diào)理，須按三經(jīng)用藥，以心主血，脾統(tǒng)血，肝藏血，而歸脾湯一方，三經(jīng)之主劑也。遠(yuǎn)志、棗仁補肝以生心火；茯神、龍眼，補心以生脾土；參 術(shù)草，補脾以固肺氣；木香者，香先入脾。總欲使血歸于脾，故以歸脾湯名。有郁怒傷脾，思慮傷脾者，尤宜。火旺者，加山梔、丹皮；火衰者，加丹皮、肉桂。又有八味丸以培先天之根。治無余法矣。 仲景傷寒癥中有云∶誤發(fā)少陰汗，動其經(jīng)血者，下竭上厥，為難治。蓋下竭者，陰血竭于下也。上厥者，陰氣逆于上也。夫血與氣，兩相維附，氣不得血則散而無統(tǒng)，血不得氣則凝而不流，故陰火動而陰氣不得不上奔，陰氣上奔，而陰血不得不從之上溢，陰血上溢則下竭矣。血既上溢，其隨血之氣散于胸中，不能復(fù)返本位，則上厥矣。陰氣上逆，不過至頸而止，何能越高顛清陽之位？是以喉間窒塞，心忡耳鳴，胸膈不舒也。然豈但窒塞不舒已哉！陰氣久居于上，勢必龍雷之火應(yīng)之于下，血不盡竭不止也。 氣不盡厥亦不止也。所以仲景為難治者此耳。然于法外而求至當(dāng)之治法，則以健脾中陽氣為第一義，蓋龍雷之火，必陰云四合，然后遂其騰升之勢，若天日清朗則退藏不動矣。故用涼藥清火者，皆以水制火之常法，施之于陰火，未有不助其瘧者也。健脾之陽亦有三善焉，一者，脾中之陽氣旺，如天清日朗而龍雷潛伏也。一者，脾中之陽氣旺，而飲食運化精微，復(fù)能生其下竭之血也。況地氣必先蒸上為濕，然后上升為云。若土無蒸而不濕，則地氣于中隔絕矣。天氣不常清乎，且萬物以土為根，元氣以土為宅，可不理歟！ 仲景云∶陰旺能生陰血，蓋言人之真陽盛旺，自能化生陰血耳。今人不悟其理，但見陰血不足，便用人參、黃 補之，初用一二服之間，火得溫補，略見一效，以為中病，久泥于方，不無反助火邪，蓋令咳嗽氣促，肌肉消爍，往往以致危亡，良可憫哉！ 但血本不病，因氣虛而血無所倚，故血亦消亡者，只補其氣，則血自復(fù)，即所謂陽旺能生陰血，無陽則陰無以生也。 立齋先生遇星士張東谷談命，時出中庭，吐血一二口，云久有此癥，遇勞即發(fā)。 先生曰，此勞傷肺氣，其血必散，視之果在，與補中益氣湯加麥冬、五味、山藥、熟地、茯神、遠(yuǎn)志服之而愈。翼早請見云∶服四物黃連山梔之類，血益多而倦益甚，得公一七吐血頓止，精神如故，何也？先生曰∶脾統(tǒng)血，肺主氣，此勞傷脾肺，致血妄行，故用前藥健脾肺之氣，而噓血歸原耳。 肺為華蓋，至清之臟，有火則咳，有痰則嗽。肺主氣，氣逆為咳，腎主水，水泛為痰，腎脈上入肺，循喉嚨，其支者從肺絡(luò)心，屬胸中，故病則俱病也。涎唾中有少血散漫者，此腎從相火炎上之血也。若血如紅縷，從痰中咳出者，引肺絡(luò)受熱傷之血也。 若咳出白血淺紅色，似肉似肺者，必死。凡唾中帶血，咯出有血，或血絲，屬腎經(jīng)。鼻衄出血，咳嗽有血，屬肺經(jīng)。嘔吐成盆成碗者，屬胃經(jīng)。自兩脅逆上吐出者，屬肝經(jīng)。 溺血屬小腸膀胱經(jīng)。下血屬大腸經(jīng)。牙宣出血屬胃腎虛火，舌血謂之舌衄，汗孔。出血謂之肌衄，心與肝也。又驚而動血者屬心，怒而動血者屬肝，憂而動血者屬肺，思而動血者屬脾，勞而動血者屬腎。 童子之癥，須看先天父母之氣，而母氣尤為重。凡驚風(fēng)痘疹，腎虛發(fā)熱，俱以母氣為主，如母有火者，其子必有火；母脾虛者，子必多脾病；母火衰者，子必從幼。有腎虛癥，如齒遲、語遲、行遲，囟門大開，腎疳等癥，皆先天不足，從幼調(diào)補，亦有可復(fù)之天。 肺不特衄血，亦能咳血唾血，胃不特嘔血，肝亦嘔血，蓋肺主氣，肝藏血，肝血不藏，亂氣自兩脅中逆而出之。然總之是腎水隨相火炎上之血也。腎主水，水化液為痰，為唾、為血，腎脈上入肺，循喉嚨，挾舌本，其支者，從肺絡(luò)心，注胸中，故病則俱病也。但衄血出于經(jīng)，衄行清道，吐血出于胃，吐行濁道，喉與咽二管不同也。蓋經(jīng)者，循經(jīng)之血，走而不守，隨氣而行，火氣急迫，故隨經(jīng)直犯清道，上腦而出于鼻為衄。其不出于鼻者，則為咳咯，從肺竅而出于咽也。胃者，守營之血，守而不走，存于胃中者也。若胃氣虛，不能攝血，或為火逼，故令人嘔吐，從喉而出于口也。吐血之熱在腑，衄血之熱在經(jīng)，雜病衄血為里熱，傷寒衄血為表熱，今人一見吐衄，便以犀角地黃為必用之藥，以犀為水獸，可以分水，可以通天，鼻衄之血，從任督而至顛頂入鼻中，惟犀角能下入腎水，引地黃滋陰之品由腎脈而上，故變對癥。凡陰虛火動，吐血與咳咯者，可以借用成功。若陽虛勞力及脾胃虛者，俱不宜也。 凡有實熱者，舌苔必燥而焦，甚則黑，脈來必重按有力也。（然有釜下無火，津液不行，干舌燥癥而焦黑者，不可不知。）假熱者，舌雖有白苔而必滑，口雖渴而不能飲水，飲而不欲咽，面雖赤而色必嬌嫩，身作躁而欲坐臥于泥水中，脈來重按空虛，此為辨也。 有飲酒過多，傷胃而吐血，從吐后出者，以葛花解醒湯，加丹皮倍黃連佐之，上下分消，酒病愈，血亦愈矣。有過啖炙爆辛熱等物，上焦壅熱，胸腹?jié)M痛，血出紫黑成塊者，可用桃仁承氣湯從大便導(dǎo)之，此釜底抽薪之法，此皆內(nèi)之外因，不從本源而得，故可寒涼克削，所謂應(yīng)犯而犯，似乎無犯之。有曰血從下出者順，上出者逆，一應(yīng)血溢血泄諸蓄妄行之證，茍非脾虛泄瀉，嬴瘦不禁者，皆當(dāng)以大黃醋，入和生地汁及桃仁泥、丹皮、丹參、阿膠、黑荊芥、玄明粉、赤芍、當(dāng)歸之屬，折其銳氣，從大便導(dǎo)之，使血下行，以轉(zhuǎn)逆為順，然后區(qū)別治之。或問失血復(fù)下虛，何以當(dāng)？殊不知血既妄行迷失故道，不去蓄利瘀，轉(zhuǎn)逆為順，則以妄為常，何以御之？且如婦人之于血也，經(jīng)水足而為胞胎，則蓄者自蓄，生者自生，及至產(chǎn)育而為惡露，則去者自去，生者自生，何蓄之有？不知此而從事于苓、連、枝、柏，輔四物而行之，未有不傷氣血而敗脾胃者。血既下行之后，多用薏苡仁及百合、麥門冬、鮮地骨皮，嗽渴加枇杷葉、五味子、桑白皮，有痰加貝母，皆氣薄味淡，西方兌金之本藥。如可用獨補者，以地黃麥冬金水二臟之藥相佐用之，雖然書曰失血家須用下劑破血，蓋宜施之于蓄妄之初也。又曰∶亡血家不可下，蓋切戒之于亡失之后也。 陰虛之癥，大抵上熱下寒者多，始而以寒涼進之，上焦非不爽快，稍久則食減。又以為食滯不化，加神曲、山楂，再久而熱愈盛，痰嗽愈多煩燥愈甚，又以藥力欠到，寒涼倍迸，而渴泄腹脹之癥作矣。乃以枳殼、腹皮寬中快氣之品，不斃何待？是故咳嗽吐血，未必成瘵也。服四物知柏不己，則瘵成矣。胸滿膨脹，未必成脹也。服楂曲不已，則脹成矣。面浮跗腫，未必成水也，服滲利之藥不已，則水成矣。氣滯膈塞，未必成噎也，服寬快之藥不已，則噎成矣。戒之哉！ 夫澀可去脫，然氣脫專以氣藥，血脫兼以血藥，亦兼氣藥者，蓋氣乃血之帥也。若陽脫者，見鬼，陰脫者，目盲，此神脫也。當(dāng)補陽助陰，又非澀劑所能收也。 丹溪云∶吐血成碗吐出者，甚有出而盈盆者，多是陽盛陰虛，故血不得下行，因火勢炎上而涌出，脈必大而芤，大者，發(fā)熱，芤者，血滯與失血也。多屬陽明以其多血多氣也。 吐血有三種，有內(nèi)衄、有肺疽、有傷胃。內(nèi)衄者，出血如鼻衄，不從鼻孔出，是近在心肺間，津液出，還流入胃中，或如豆羹汁，或如切 ，（音勘，凝血也）。血凝停胃中，因即滿悶，便吐，或出數(shù)斗至一石者是也。得之于勞倦飲食過常也。肺疽者，因酒后熱毒滿悶，吐之時血從吐后出，或一合半合，半升一升是也。傷胃者，因飲食大飽之后，胃中冷，不能消化，便煩悶，強嘔吐，使所食之物與氣共上沖蹙，因傷裂胃，令吐血色鮮正赤，小腹絞痛。若自汗出，其脈緊而數(shù)者，為難治也。前人言，諸失血癥，身熱則死，寒則生，亦大概言之，豈無熱生而寒死乎？則必兼脈癥而后可也。 治血必求血屬之藥，四物是也。川芎血中氣藥，通肝經(jīng)，性味辛散，能行血滯于氣也。地黃血中血藥，通腎經(jīng)，其性味寒，能補真陰之虛也。當(dāng)歸血中之主藥，通肝經(jīng)，性辛溫，分用有三治，全用能活血，各歸其經(jīng)也。芍藥為陰分之藥，通脾經(jīng)，味酸寒，能涼血，治血虛腹痛也。然特論治血病而求血藥之屬者也。若氣虛血弱，又當(dāng)從仲景血虛，以人參補之，陽旺則生陰血也。若四物湯者，獨能主血分受傷，為氣不虛也。其輔佐之屬。若桃仁、紅花、蘇木、血竭、丹皮者，血滯所宜；蒲黃、阿膠、地榆、百草霜、棕桐灰者，血崩所宜；乳香、沒藥、五靈脂、凌霄花者，血痛所宜；蓯蓉、鎖陽、牛膝、枸杞子、益母草、敗龜板者，血虛所宜；乳酪、血液之物，血燥所宜；干姜者，血寒所宜；生地、苦參，血熱所宜。特取其證治之大概，以明血藥之屬，豈可以四君、四物，便足以盡氣血之用。 嗽出痰內(nèi)有血者，名咳血，其因有二，熱壅于肺者易治，不過疏之而已，久嗽損于肺者，難治，此已成勞也。痰中帶血絲者，此陰虛火動，勞傷肺臟也。蓋血雖生于心，統(tǒng)于脾，藏于肝，然實宣布于肺，靜則歸經(jīng)，熱則妄行，火傷肺絡(luò)，血隨咳出，或帶痰中為咳血，吐出多者，為吐血。若喉中常有血腥，一咯血即出，或鮮、或紫、或細(xì)屑者，謂之咯血。若鮮紅隨唾而出者，謂之唾血，二者皆出于腎，亦有瘀血內(nèi)積，肺氣壅逼。若能下降者，更有口中津唾，皆是紫黑血水，如豬血之色晦而不鮮，形瘦體熱盜汗者，為有怫郁所致也。然唾血責(zé)在下焦，蓋陽火煎迫而為之也。腎主唾，足少陰少血多氣，故其癥為難治。然咯血亦以為病最重，而且難治者，亦以其肺手太陰之經(jīng)，氣多血少。又肺者，金象，為清肅下降之臟，金為火所制迫而上行，乃為咯血，逆之甚矣。 《經(jīng)》曰∶上氣見血，下聞病音，謂喘而咯血，且咳嗽也。是以吐血衄血下血雖去多。 然從肝胃大腸而來、三經(jīng)氣血俱多，故身涼脈微無害，咳血咯血，是從心肺腎而來，三經(jīng)皆氣多血少，氣多則火易生，血少則火易識，故漸見脈洪而數(shù)，身熱咳嗽，失血雖少，多致不起。 一方治服藥而血不止，是肺上有竅也。用白芨末、豬肺，煮熟蘸食，日三四次，竅為芨末填滿，血自止也。欲知何臟之血，吐在水碗之內(nèi)，浮者肺血，沉者肝血，半浮半沉者心血，各隨所見，以羊肺肝心熟蘸芨末食之。然須靜養(yǎng)絕欲，方可施治。凡咳血、咯血，最是惡癥，其初甚微，漸至不救，以其從心肺來之病也。 有負(fù)重為物所壓，或持重遠(yuǎn)行，忽心口痛，口鼻出血，俗名傷力吐血，乃肺胃內(nèi)膜傷損掙破也。若用涼藥愈遏愈出，卒至胃損咳嗽而死，急以人參細(xì)末，飛羅面，童便調(diào)服最佳，或白芨末，童便調(diào)下亦可，但不可服涼藥耳。 諸癥失血皆見芤脈，隨其上下以驗所出，大凡失血脈貴沉細(xì)，設(shè)見浮大，后必難治，以一切血證，身涼脈小者，易治。五氣復(fù)也，身熱脈大者難治，以邪氣勝也。 腹脹便血，脈大時絕是逆也。如此者，不及一時而死。