昏迷系急證、危證疾患，病勢(shì)均較兇險(xiǎn)，并且缺少先兆信號(hào)。有的昏迷類型是突然發(fā)生，毫無(wú)先兆可查，有的昏迷類型雖有一定先兆信號(hào)，也是出現(xiàn)的較晚，因此昏迷先兆較難發(fā)現(xiàn)，但仍有一定披露可尋，由于昏迷病因較為復(fù)雜，故分述如下： 一、實(shí)閉型昏迷先兆 實(shí)閉型昏迷主要由熱、痰、濁、瘀四大因素形成，先兆癥各有特點(diǎn)： （一）熱閉型昏迷先兆 先兆信號(hào) 該型起病較急，故先兆癥的特點(diǎn)為出現(xiàn)的時(shí)間較晚，而且短暫，旋即進(jìn)入昏迷。熱陷心包的昏迷最早信號(hào)為煩躁，旋即昏憒不語(yǔ)，陽(yáng)明熱擾神明亦最先出現(xiàn)煩躁信號(hào)，繼而神昏譫語(yǔ)，中暑則最早披露心煩，隨即神迷、人事不醒，濕熱上蒙心包的昏迷早期先兆為發(fā)迷，繼之則時(shí)明時(shí)昧，說(shuō)胡話。 熱陷心包型昏迷可有素體心陰不足潛證存在，因心為火臟，火旺灼陰，致心陰素虧因此熱邪能乘虛而入。患者平素即有心悸怔忡，失眠多夢(mèng)，口干心煩，夜熱盜汗，五心煩熱，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)的心陰虛潛證存在。由于心陰不足則虛火內(nèi)生，一旦感受溫?zé)嶂埃盎鹋c虛火，兩火相搏，神明受擾，故極易陷入昏迷。 阻截治則　清心育陰防閉，方宜清宮湯：玄參心、蓮子心、竹葉卷心、連翹心、犀角尖心、連心麥冬，一旦出現(xiàn)神昏，即以安宮牛黃丸，或至寶丹、紫雪丹，清熱開(kāi)竅以救神明。 （二）痰迷型昏迷先兆 1．濕痰蒙閉心竅先兆　該型昏迷起病較緩，多見(jiàn)于濕溫，先兆癥出現(xiàn)較早，可具有痰濕質(zhì)先兆潛證。即素有苔膩脘痞，脈濡尿黃等癥，一旦感受濕熱之邪則易釀遏上蒙心竅，先兆信號(hào)為反應(yīng)遲鈍、神呆時(shí)清時(shí)昧。 阻截治則　宣化濕熱、豁痰開(kāi)竅。濕重用黃連三仁湯：黃連、杏仁、飛滑石、白通草、白蔻仁、竹葉、厚樸、生薏仁、半夏，熱重用甘露消毒飲：滑石、茵陳、黃芩、石菖蒲、川貝母、木通、藿香、射干、連翹、薄荷、蔻仁。如神識(shí)如蒙，甚而昏憒不語(yǔ)，用至寶丹開(kāi)竅，繼服菖蒲郁金湯：菖蒲、郁金、菊花、梔子、連翹、滑石、竹葉、牛蒡子、丹皮、姜汁、竹瀝，玉樞丹0．6～1．5克沖服。 2．痰厥先兆　此類病人素體有形盛氣弱，脾胃運(yùn)化不足的痰質(zhì)型先兆潛證。即癥見(jiàn)素體痰多而粘，軀體虛胖，苔膩脈濡，加之，喜食肥甘，痰濕內(nèi)生，運(yùn)化不及，則寓有上蒙清竅的潛在危險(xiǎn)性。如逢惱怒，痰隨氣升，旋即昏仆，痰厥前可有眩暈、惡心、涎粘、口臭、痰多的先兆癥存在。 阻截治則　化痰驅(qū)脂，方宜軟脈消脂湯夏、陳皮、山楂、澤瀉、荷葉、竹茹、何首烏半夏、除皮、茯苓、甘草、枳實(shí)、南星。一旦出現(xiàn)痰厥則急宜豁痰開(kāi)竅，方予菖蒲郁金湯、玉樞丹（方見(jiàn)上）。 3．癲、呆證昏迷先兆　此型平素有陰氣重、木郁的先兆潛證，《難經(jīng)》曰：“重陰者癲”，故此類病人素呈痰氣郁結(jié)先兆潛證：面色暗滯，精神抑郁，表情淡漠，多疑善慮，喜哭善悲，咽中如堵，胸悶不舒，失眠夢(mèng)多，舌苔白膩，脈弦滑。 阻截治則　解郁化痰，方宜化痰解郁湯茯苓、法半夏、陳皮、枳實(shí)、竹茹、菖蒲、郁金、貝母。 昏迷為癲、呆證的危重證，發(fā)生前患者可出現(xiàn)發(fā)呆，目直，反映遲鈍，神志恍惚，神魂癲倒，脘悶作惡，喃喃自語(yǔ)等先兆信號(hào)，漸則昏不知人，陷入昏迷狀態(tài)。 急予蘇合香丸開(kāi)竅救急，再服滌痰湯加減：茯苓、法半夏、陳皮、膽南星、枳實(shí)、竹茹、黨參、菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志，或予礞石滾痰丸：大黃、黃芩、礞石、沉香。 4．癇證昏迷先兆　癇證除痰濁素盛外，還有肝風(fēng)易動(dòng)的傾向性，素多痰唾，痰帶風(fēng)泡，涎長(zhǎng)流口外。發(fā)作前有風(fēng)痰上逆的先兆癥，即感眩暈、胸悶、惡心、流涎、目斜、眼瞼眶動(dòng)等，后即昏仆倒地，抽搐，口吐涎沫，甚而昏迷不醒人事。 阻截治則　豁痰息風(fēng)，方宜《醫(yī)學(xué)心悟》定簡(jiǎn)丸：天麻、川貝、膽星、半夏、陳皮、茯苓、茯神、丹參、麥冬、菖蒲、遠(yuǎn)志、全蝎、僵蠶、琥珀、辰砂，或止癇湯：小白附子、天麻、茯苓、法半夏、陳皮、全蝎、蜈蚣、僵蠶、朱砂、竹茹，或溫膽湯合白金丸：白礬、郁金，痰涎甚多膠稠難吐者，用控涎丹：甘遂、大戟、白芥子。 （三）濁蒙型昏迷先兆 濁蒙心竅的產(chǎn)生大多由于臟腑衰敗、陰陽(yáng)逆亂，使清陽(yáng)不升、濁陰上干所致，因此大多有先兆潛證和先兆癥的存在，茲分?jǐn)⑷缦拢? 1．關(guān)格昏迷先兆　此型先兆為面色陰暗，頭暈悶痛，嘔惡腹脹，口臭如尿穢，尿少虛浮，舌苔白膩，體胖質(zhì)淡，脈沉弱等濁陰上逆證。精神方面先兆表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍，注意力不集中。阻截原則為溫腎扶陽(yáng)，健脾化濁，方宜附子六君湯重用人參：附子、人參、白術(shù)、茯苓、法半夏、陳皮、甘草。浮腫較重者用真武湯：附子、白術(shù)、白芍、生姜、茯苓，或金匱腎氣丸：附子、肉桂、熟地、山藥、山萸、茯苓、澤瀉、丹皮。 發(fā)作前信號(hào)為惡心加重，尿量更減，口臭發(fā)迷，短暫的焦慮憂郁狀態(tài)，嗜睡，逐步神志恍惚而昏迷。 阻截治則　泄腑導(dǎo)濁，方用溫脾湯：生大黃、附子、干姜、人參、甘草酌加六月雪，昏迷用蘇合香丸開(kāi)竅，嘔甚服玉樞丹。 2．消渴昏迷先兆　消渴昏迷前驅(qū)為陰分將竭，陰不斂陽(yáng)，虛陽(yáng)浮越的陰虛熱浮先兆潛證。呈面色紅滯枯晦，唇舌干紅，目眶下陷，皮膚干癟，頭暈頭痛，心煩食少，口渴尿頻。 阻截治則　育陰化濁，方宜加味六味地黃湯：生地黃、山萸、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、天花粉、玉竹、竹茹；或大補(bǔ)陰丸：黃柏、知母、熟地、龜板；如氣陰兩虛用生脈散加黃芪、竹葉、燈心草。如出現(xiàn)惡心，發(fā)迷，嗜睡，口出酮臭或爛蘋果味，小便反少，口反不渴，為濁毒內(nèi)攻的先兆，很快即可演變成為呼吸深長(zhǎng)，喚之不醒，尿少嘔惡的深度昏迷，搶救原則為出現(xiàn)神昏用至寶丹開(kāi)竅，方予加味黃連溫膽湯：黃連、茯苓、法半夏、枳實(shí)、竹茹、陳皮、菖蒲、甘草，解毒化濁開(kāi)竅。 3．黃疸昏迷先兆　黃疸昏迷屬肝性昏迷，為急黃、癖黃、疫黃的嚴(yán)重階段。黃疸昏迷先兆當(dāng)視其陽(yáng)黃昏迷抑或陰黃昏迷，前者屬熱毒內(nèi)陷心包，后者為陰濁壅塞心竅。陽(yáng)黃昏迷多屬急黃、疫黃，黃疸深重，發(fā)展迅速，先兆癥以心煩、悶瞀、嗜睡為先軀癥，隨之即陷入昏迷。 阻截治則　清熱解毒涼血護(hù)宮，方宜犀角地黃湯：犀角、生地、芍藥、丹皮加茵陳，以防熱邪內(nèi)陷心宮。熱毒鴟張者還可合用黃連解毒湯：黃連、黃芩、黃柏、梔子。出現(xiàn)昏迷則用紫雪丹清熱開(kāi)竅救急。 陰黃先兆多為癖黃所致，病程長(zhǎng)，患者臟腑衰敗，精氣耗絕，以面目晦黃，頭昏悶，口出肝臭味，小便黃少，脘痞嘔惡，表情淡漠，發(fā)迷嗜睡為先兆，繼之則昏迷不醒。 阻截治則　溫陽(yáng)益氣化濁，方宜茵陳術(shù)附湯：茵陳、白術(shù)、附子、干姜、甘草，酌加茯苓、苡仁。昏迷搶救則用獨(dú)參湯扶正，并急以至寶丹開(kāi)竅救急。 尤須一提，黃疸昏迷在精神意識(shí)方面的先兆，應(yīng)注意三個(gè)階段，第一階段先兆表現(xiàn)為精神活動(dòng)減退，反應(yīng)遲鈍，淡漠寡言，或反見(jiàn)欣快、躁動(dòng)。第二階段先兆為喜眠、嗜睡、昏睡，第三階段即出現(xiàn)譫妄、昏迷，臨證應(yīng)注意根據(jù)上述先兆癥進(jìn)行阻截治療。 （四）瘀阻型昏迷先兆 瘀阻型昏迷多為痰瘀痹阻心腦之絡(luò)所致，如中風(fēng)、卒中及胸痹、真心痹等。瘀阻型昏迷為痰瘀交阻，閉阻心腦之絡(luò)，故平素必有痰瘀挾雜潛證：面晦暗滯，體肥多腴，目眶發(fā)暗，健忘頭暈肢麻，痰多口粘，舌質(zhì)微紫或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔黃膩，脈微澀。 阻截治則　豁痰化瘀通絡(luò)，方用血腑逐瘀湯：桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草，或化瘀通絡(luò)湯仁、茯苓、法半夏、地龍、竹茹、瓜蔞。 其先兆信號(hào)為頭暈肢麻，健忘糊涂，語(yǔ)言不利，或胸悶氣塞，左胸隱痛，汗出氣短，繼則昏仆不醒人事，瘀阻腦絡(luò)的醒后留下偏癱，語(yǔ)言不利。出現(xiàn)昏迷，陽(yáng)閉以至寶丹開(kāi)竅，陰閉用蘇合香丸。醒后偏癱用補(bǔ)陽(yáng)還五湯：歸尾、川芎、黃芪、桃仁、地龍、赤芍、紅花，加服消栓散：生三七、水蛭、地龍。不語(yǔ)用神仙解語(yǔ)丹：白附子、白菖蒲、遠(yuǎn)志、天麻、全蝎、羌活、南星、木香、甘草。痺阻心絡(luò)者，癥情危重，除配合西醫(yī)搶救外，可給予獨(dú)參場(chǎng)或參附湯、冠心蘇合丸開(kāi)竅救急。 二、虛損衰敗型昏迷先兆 虛損衰敗型昏迷主要發(fā)生于臟腑衰敗，元陽(yáng)欲絕的病患，主要病機(jī)為腎陽(yáng)式微、命門火衰，常發(fā)生于虛損癆證。先兆證為腎陽(yáng)不足先兆潛證：面色?白，頭暈耳重，畏寒肢冷，虛浮疲憊，腰酸腿軟，舌淡白，舌體胖大，脈沉弱。 阻截治則　溫命補(bǔ)腎，方宜四逆湯重用附子：附子、上等肉桂、干姜、甘草。出現(xiàn)昏迷誘因?yàn)槠凇囸I、感染、精神打擊等原因。昏迷前先兆：突然眼黑，出冷汗，虛軟無(wú)力。相當(dāng)于西醫(yī)的腎上腺皮質(zhì)功能低下危象，出現(xiàn)昏迷則應(yīng)速予參附湯，急溫命火以扶將竭之殘陽(yáng)。