肺炎喘嗽是小兒時(shí)期常見(jiàn)的肺系疾病之一，以發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣急、鼻煽為主要癥狀，重者涕淚俱閉、面色蒼白發(fā)紺。肺炎喘嗽的病名首見(jiàn)于<麻科活人全書），該書敘述麻疹出現(xiàn)“喘而無(wú)涕，兼之鼻煽”癥狀時(shí)，·稱為“肺炎喘嗽”。本病全年皆有，冬春兩季為多，好發(fā)于嬰幼兒，一般發(fā)病較急，若能早期及時(shí)治療，預(yù)后良好。本病包括西醫(yī)學(xué)所稱支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎、大葉性肺炎等。 [病因病機(jī)] 引起肺炎喘嗽的病因主要有外因和內(nèi)因兩大類。外因主要是感受風(fēng)邪，小兒寒溫失調(diào)，風(fēng)邪外襲而為病，風(fēng)邪多夾熱或夾寒為患，其中以風(fēng)熱為多見(jiàn)。小兒肺臟嬌嫩，衛(wèi)外不固，如先天稟賦不足，或后天喂養(yǎng)失宜，久病不愈，病后失調(diào)，則致正氣虛弱，衛(wèi)外不固，腠理不密，而易為外邪所中。 肺炎喘嗽的病變主要在肺。肺為嬌臟，性喜清肅，外合皮毛，開(kāi)竅于鼻。感受風(fēng)邪，首先侵犯肺衛(wèi)，致肺氣郁閉，清肅之令不行，而出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣促、鼻煽等癥。痰熱是其病理產(chǎn)物，常見(jiàn)痰熱膠結(jié)，阻塞肺絡(luò)，亦有痰濕阻肺者，肺閉可加重痰阻，痰阻又進(jìn)一步加重肺閉，形成宣肅不行，癥情加重。． 肺主治節(jié)，肺氣郁閉，氣滯血瘀，心血運(yùn)行不暢，·可致心失所養(yǎng)，心氣不足，心陽(yáng)虛衰的危重變證。亦可因邪熱熾盛化火，內(nèi)陷厥陰，出現(xiàn)高熱動(dòng)風(fēng)證候。若影響脾胃升降，濁氣停聚，大腸之氣不行，可出現(xiàn)腹脹、便秘等腑實(shí)證候。 重癥肺炎或素體虛弱之患兒，患病之后常遷延不愈，難以恢復(fù)，如體稟營(yíng)虛衛(wèi)弱者，可致長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱，或寒熱往來(lái)，自汗；體稟陰液不足者，可形成發(fā)熱以夜間為甚，手足心灼熱，盜汗、夜寐不寧等癥。 [臨床診斷] 1．發(fā)病較急，輕證僅有發(fā)熱咳嗽，喉間痰鳴，重證則呼吸急促，鼻翼煽動(dòng)。 2．病情嚴(yán)重時(shí)，痰壅氣逆，喘促不安，煩躁不寧，面色蒼白，唇口青紫發(fā)紺。 3．初生兒患本病時(shí)，常見(jiàn)不乳、神萎、口吐白沫，可無(wú)上述典型證候。 4．肺部聽(tīng)診可聞細(xì)濕噦音，如病灶融合，可聞及管狀呼吸音。 5．X線檢查見(jiàn)肺紋理增多、紊亂，肺部透亮度降低或增強(qiáng)，可見(jiàn)小片狀、斑片狀陰影，也可出現(xiàn)不均勻的大片狀陰影。 6．實(shí)驗(yàn)室檢查，細(xì)菌引起的肺炎，白細(xì)胞總數(shù)較高，中性粒細(xì)胞增多，若由病毒引起，白細(xì)胞總數(shù)減少，稍增或正常。 [辨證論治] 一、辨證要點(diǎn) 肺炎喘嗽病初與感冒相似，均為表證，但肺炎表證時(shí)間短暫，很快入里化熱，主要特點(diǎn)為咳嗽、氣喘。初起應(yīng)分清風(fēng)熱還是風(fēng)寒，風(fēng)寒者多惡寒無(wú)汗，痰多清稀，風(fēng)熱者則為發(fā)熱·：重，咳痰粘稠。痰阻肺閉時(shí)應(yīng)辨清熱重、痰重，熱重者高熱稽留不退，面紅唇赤，煩渴引飲；痰重者喉中痰鳴，痰聲轆轆，胸高氣急。若高熱熾盛，喘憋嚴(yán)重，呼吸困難，為毒熱閉；肺重癥。若正虛邪盛出現(xiàn)心陽(yáng)虛衰，熱陷厥陰，為病邪猖獗正氣不支的危重變癥。 二、治療原則 本病治療，以宣肺平喘，清熱化痰為主法。若痰多壅盛者，首先降氣滌痰；喘憋嚴(yán)重者，治以平喘利氣；氣滯血瘀者，·治以活血化瘀；病久氣陰耗傷者，治以補(bǔ)氣養(yǎng)陰，扶正達(dá)邪；出現(xiàn)變證者，隨證施治。因本病易于化熱，病初風(fēng)寒閉肺治方中宜適當(dāng)加入清熱藥。肺與大腸相表里，壯熱熾盛時(shí)宜早用通腑藥，致腑通熱泄。病之后期，陰虛肺燥，余邪留戀，用藥宜甘寒，避免用滋膩之品。 三、分證論治 （一）常證 1．風(fēng)寒閉肺 證候：惡寒發(fā)熱，無(wú)汗不渴，咳嗽氣急，痰稀色白，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊。 分析：風(fēng)寒閉肺，肺氣失宣。邪郁肌表，因而惡寒發(fā)熱，無(wú)汗不渴，咳嗽氣急。痰稀色白，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊為風(fēng)寒之象。 治法：辛溫開(kāi)肺，化痰止咳。 方藥：三拗湯合蔥豉湯。常用藥：麻黃、杏仁、甘草散寒宜肺，荊芥、豆豉辛溫解表，桔梗、防風(fēng)解表宣肺。本證易于化熱，可加金銀花、連翹清熱解毒。 痰多白粘，苔白膩者，加蘇子、陳皮、半夏、萊菔子化痰止咳平喘；寒邪外束，肺有伏熱，加桂枝、石膏表里雙解。 2．風(fēng)熱閉肺 證候：發(fā)熱惡風(fēng)，微有汗出，口渴欲飲，咳嗽，痰稠色黃，呼吸急促，咽紅，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。 分析：風(fēng)熱外襲，肺閉失宣，因而發(fā)熱惡風(fēng)，微有汗出，口渴引飲。咽紅，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)為風(fēng)熱之象。 治法：辛涼宣肺，清熱化痰。 方藥：銀翹散合麻杏石甘湯加減。常用藥：麻黃、杏仁、生石膏、生甘草清熱宣肺，金銀花、連翹清熱解毒，薄荷辛涼解表，桔梗、牛蒡子清熱利咽。 壯熱煩渴，倍用石膏，加知母，清熱宣肺；喘息痰鳴者加葶藶子、浙貝母瀉肺化痰；咽喉紅腫疼痛，加射干、蟬蛻利咽消腫；津傷口渴加天花粉生津清熱。 3．痰熱閉肺 證候：壯熱煩躁，喉間痰鳴，痰稠色黃，氣促喘憋，鼻翼煽動(dòng)，或口唇青紫，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。 分析：痰熱壅盛，故壯熱煩躁，喉間痰鳴，痰稠色黃。肺氣郁閉故見(jiàn)氣促喘憋，鼻翼煽動(dòng)。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)為痰熱之象。 治法：清熱宣肺，滌痰定喘。 方藥：五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯。常用藥：麻黃、杏仁、生石膏、生甘草清肺平喘，細(xì)茶升清降濁，桑白皮、葶藶子瀉肺，蘇子、前胡宣肺化痰，黃芩、虎杖清肺解毒。 痰重者加猴棗散豁痰；熱甚腑實(shí)加生大黃、玄明粉通腑泄熱；痰多加天竺黃、制膽南星化痰；唇紫加丹參、當(dāng)歸、赤芍活血化瘀。 4．痰濁閉肺 證候：咳嗽氣喘，喉間痰鳴，咯吐痰涎，胸悶氣促，食欲不振，舌淡苔白膩，脈滑。 分析：痰濁壅阻，故咳嗽氣喘，喉間痰鳴，咯吐痰涎。痰濁閉郁，氣機(jī)阻滯，故胸悶氣促，食欲不振。舌苔白膩，脈滑為痰濁之象。 治法：溫肺平喘，滌痰開(kāi)閉。 方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯。常用藥：法半夏、陳皮、萊菔子、蘇子、白芥子化痰除痹，枳殼、前胡行氣寬胸，杏仁止咳化痰。 咳甚加百部、紫菀、款冬止咳化痰；便溏加茯苓、白術(shù)健脾。 5．陰虛肺熱 證候：低熱不退，面色潮紅，干咳無(wú)痰，舌質(zhì)紅而干，苔光剝，脈數(shù)。 分析：余邪留戀，肺陰虛弱，故干咳無(wú)痰。舌質(zhì)紅而干，苔光剝，脈數(shù)為陰虛之象。 治法：養(yǎng)陰清肺，潤(rùn)肺止咳。 方藥：沙參麥冬湯加減。常用藥：南沙參、麥門冬、玉竹、天花粉養(yǎng)陰生津，桑葉、款冬花止咳，生扁豆、甘草健脾。 低熱纏綿加青蒿、知母清虛熱；咳甚加瀉白散瀉肺；干咳不止加五味子、訶子斂肺止咳；盜汗加地骨皮、煅龍骨斂汗固澀。 6．肺脾氣虛 證候：病程遷延，低熱起伏，氣短多汗，咳嗽無(wú)力，納差，便溏，面色蒼白，神疲乏力，四肢欠溫，舌質(zhì)偏淡，苔薄白，脈細(xì)無(wú)力。 分析：肺氣虛則氣短多汗，咳嗽無(wú)力，低熱起伏。脾氣虛則納差，便溏，神疲乏力，四肢欠溫。 治法：健脾益氣，肅肺化痰。 方藥：人參五味子湯加減。常用藥：人參、五味子、茯苓、白術(shù)健脾益氣斂肺，百部、橘紅止咳化痰，生甘草和中。 動(dòng)則汗出加黃芪、煅龍骨、煅牡蠣固表斂汗；咳甚加紫菀、款冬花止咳化痰；納谷不香加神曲、谷芽、麥芽；大便不實(shí)加淮山藥、炒扁豆健脾益氣。 （二）變證 1．心陽(yáng)虛衰 證候：突然面色蒼白，紫紺，呼吸困難加劇，汗出不溫，四肢厥冷，神萎淡漠或煩躁不寧，右脅下肝臟增大、質(zhì)堅(jiān)，舌淡紫，·苔薄白，脈微弱虛數(shù)。 分析：心陽(yáng)虛衰，正氣欲脫。心陽(yáng)不能運(yùn)行敷布全身，故面色蒼白，四肢欠溫；陽(yáng)氣浮越，故虛煩不寧；肺氣痹阻，影響心血運(yùn)行，血液瘀滯，故紫紺，舌淡紫；肝藏血，血郁于肝，故肝臟腫大。 治法：溫補(bǔ)心陽(yáng)，救逆固脫。 方藥：參附龍牡救逆湯加減。常用藥：人參大補(bǔ)元?dú)猓?a target="_blank" href="/zhongyi/zy2394ll/">附子回陽(yáng)救逆，龍骨、牡蠣潛陽(yáng)斂陰，白芍、甘草和營(yíng)護(hù)陰。 面色口唇發(fā)紺，肝臟腫大者，加當(dāng)歸、紅花、丹參活血化瘀。兼痰熱實(shí)證，須扶正祛邪，標(biāo)本同治。 2．內(nèi)陷厥陰 證候：壯熱神昏，煩躁譫語(yǔ)，四肢抽搐，口噤項(xiàng)強(qiáng)，兩目上視，咳嗽氣促，痰聲轆轆，舌質(zhì)紅絳，指紋青紫，達(dá)命關(guān)，或透關(guān)射甲，脈弦數(shù)。 分析：邪熱熾盛，內(nèi)陷厥陰。陷心則神明失守，昏迷、譫妄；陷肝則肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，抽風(fēng)痙厥，口噤項(xiàng)強(qiáng)，兩目上視。 治法：平肝熄風(fēng)，清心開(kāi)竅。 方藥：羚角鉤藤湯合牛黃清心丸加減。常用藥：羚羊角、鉤藤平肝熄風(fēng)，茯神安神定志，白芍、甘草、生地滋陰緩急。 昏迷痰多者加郁金、膽南星、天竺黃化痰開(kāi)竅；高熱神昏者，加安宮牛黃丸清心開(kāi)竅。 [其他療法] 一、單方驗(yàn)方 板藍(lán)根、大青葉、金銀花各15g，百部、桑白皮各6g，玄參9g，甘草3g。1日1劑。用于病毒性肺炎。 二、外治療法 1．桑葉、知母各15g，杏仁、前胡、白前各10g，桔梗6g，甘草3g，銀花、魚腥草各20g。制成霧化劑，超聲霧化吸人。每次10分鐘，1日2次，5-7天為1療程。用于風(fēng)熱閉肺證。 2．肉桂12g，丁香16g，川烏、草烏、乳香、沒(méi)藥各15g，當(dāng)歸、紅花、赤芍、川芎、透骨草各30So制成10％油膏敷背部：，1日2次，5-7天為1療程。用于肺部濕性噦音久不消失者. 三、拔罐療法 取穴肩胛雙側(cè)下部，用拔罐法，每次5—10分鐘。1日1次，5天為1療程。用于肺炎后期噦音不消失者。 四、針灸療法 體針主穴：尺澤、孔最、列缺、合谷、肺俞、足三里。配穴：痰熱閉肺，加少商、豐隆、曲池、中脘；陽(yáng)氣虛脫，加氣海、關(guān)元、百會(huì)。 [預(yù)防護(hù)理] 一、預(yù)防 1．搞好衛(wèi)生，保持室內(nèi)空氣新鮮，冬春季節(jié)盡量少帶易感兒去公共場(chǎng)所。 2．氣候寒暖不調(diào)時(shí)，隨時(shí)增減衣服，防止感冒。 3．加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。 二、護(hù)理 1．飲食宜清淡富有營(yíng)養(yǎng)，多喂開(kāi)水。． 2．保持安靜，居室空氣新鮮。 3．呼吸急促時(shí)，應(yīng)保持氣道通暢位置，并隨時(shí)吸痰。 4．對(duì)于重癥肺炎患兒要加強(qiáng)巡視，注意病情變化。 [文獻(xiàn)摘要] 《幼科要略·春溫風(fēng)溫》：“春月暴暖忽冷，先受溫邪，繼為冷束，咳嗽痰喘最多。……夫輕為咳，重為喘，喘急則鼻掀胸挺。” 《幼科金針·肺風(fēng)痰喘》：“小兒感冒風(fēng)寒，入于肺經(jīng)，遂發(fā)痰喘，喉間咳嗽不得舒暢，喘急不止，面青潮熱，啼哭驚亂，若不早治，則驚風(fēng)立至矣，唯月內(nèi)芽?jī)悍复耍捶物L(fēng)痰喘。” 《萬(wàn)氏家藏育嬰秘訣·喘》：“有小兒胸膈積熱大喘者，此肺脹也，名馬脾風(fēng)，用牛黃奪命散主之。” [現(xiàn)代研究] 郭新莉，焦麗，耿艷云。中西醫(yī)結(jié)合治療小兒支氣管肺炎288例．陜西中醫(yī)1994；15（5）：206． 采用加味麻杏石甘湯治療小兒支氣管肺炎288例，中藥基本方：麻黃、川貝、桃仁、百部、甘草各3g，杏仁4g，生石膏20g，魚腥草5g，隨證加減。治療結(jié)果，在乎喘、止咳、肺部濕噦音消失及縮短療程方面，明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0．01）。提示加味麻杏石甘湯對(duì)小兒支氣管肺炎風(fēng)熱閉肺型及痰熱蘊(yùn)肺型能起到宣泄郁熱，清肺平喘定咳等重要作用。 崔彩善，肖淑琴．從熱論治小兒肺炎343例的臨床觀察．北京中醫(yī)1994；（6）：20 采用清熱解毒法為主治療小兒肺炎343例，中藥基本方：金銀花、蘆根各15g，連翹、紫花地丁、黃芩、牛蒡子各log，板藍(lán)根12g。治療結(jié)果，痊愈294例（85．7％），顯效46例（13．4％），無(wú)效3例（0．9％）。方中金銀花、板藍(lán)根、紫花地丁、連翹、黃芩清熱解毒，牛蒡子清熱利咽宣肺，蘆根清熱生津，方中無(wú)辛散發(fā)汗之品，以清熱護(hù)液而不傷津。若邪熱人里可加柴胡，柴胡與黃芩相配，和解清熱。若邪熱入里，口渴喜飲，大便干結(jié)，脈滑數(shù)，加生石膏、知母以清陽(yáng)明氣分之熱。癥見(jiàn)舌質(zhì)紅，舌苔少或剝脫，為熱在氣營(yíng)，加生地、麥冬、丹皮、北沙參以清熱涼營(yíng)，養(yǎng)陰生津。癥見(jiàn)舌質(zhì)暗紅，可加紅花、丹參，不僅活血化瘀，且載藥逐熱。咳嗽痰多加杏仁、魚腥草、桑白皮清肺化痰止咳。喘憋氣促可暫加麻黃、蘇子、葶藶子降肺止咳平喘。 在辨證的基礎(chǔ)上從熱論治，收到較好效果，服藥后于l-2天退熱者達(dá)61．5％，3—5天達(dá)24．5％，由于熱退迅速，防止了津液的損耗，減少了痰液的生成，使肺臟得以清肅，從而減輕了痰喘，控制了病情的發(fā)展。 朱先康．清肺化痰劑治療小兒支氣管肺炎126例．江蘇中醫(yī)1998；19（1）：25 以清肺化痰為主要法則，基本方：炙麻黃3—5g，杏仁、虎杖、淡射干各10s，生石膏30-60g，黃芩5—log，魚腥草10—15g，法半夏、生甘草、陳皮各5g。每日1劑，分3-5次服。療程10—14天。治療結(jié)果，痊愈108例（85．7％），好轉(zhuǎn)14例（11．1％），未愈4例（3．2％）。痊愈病例中，平均退熱時(shí)間3．9±1．5天，止咳時(shí)間8．7±2．6天，平喘時(shí)間2．4土0．8天，肺部噦音消失時(shí)間7．4土2．5天。 本方以麻杏石甘湯為主方，意在辛涼宣泄，清肺平喘，使閉郁之肺氣得以宣暢，熾盛之肺熱得以清泄，再輔以黃芩、魚腥草、淡射干、虎杖清化痰熱，陳皮、半夏燥濕化痰。全方共奏清肺化痰，止咳平喘功效。現(xiàn)代藥理表明，麻黃可松弛支氣管平滑肌，杏仁、半夏對(duì)咳嗽中樞有抑制作用，石膏對(duì)家兔等實(shí)驗(yàn)性發(fā)熱有退熱作用，黃芩、魚腥草、虎杖等對(duì)多種細(xì)菌、病毒有抑制作用，陳皮、射干有利于呼吸道分泌物的排出。故小兒支氣管肺炎用本方治療，能收到較為滿意的療效。