王某某，男，79歲 病史：持續(xù)性尿頻尿急已兩個月，近兩周加重，于1980年2月8日入院。患者1977年9月忽然出現(xiàn)無痛性肉眼全程血尿，經(jīng)膀胱鏡檢查診為膀胱癌，1977年u月行膀胱部分切除術。近兩個月來尿頻，兩周前發(fā)燒39.5℃，五天后體溫才有所下降，但咳嗽加劇，痰黃粘，呼吸不暢，診斷為肺炎。同時尿頻愈甚，排尿困難，以膀胱癌術后尿路感染收入院。 有高血壓病史二十余年，過去血壓經(jīng)常在200／l00毫米汞柱，1963年曾患右手麻木。 入院時體溫37.5℃，脈搏84次／分，呼吸21次／分，血壓134／70毫米汞柱。發(fā)育營養(yǎng)中等，神清合作，表淺淋巴結不腫大，肝脾未觸及，前列腺兩惻葉增大，中間溝消失，表面光滑。 化驗；白細胞：4800／立方毫米，中性細胞；72％，桿狀核細胞16％，單核細胞9％，血紅蛋白11.3克，血鈉134毫當量／升，血鉀3.67毫當量／升，氯化物588毫克“，血糖127毫克％，二氧化碳結合力47容積％，非蛋白氮46毫克％，尿檢：蛋白(++)，糖(士)，白細胞50～60個／高倍視野，紅細胞2～3個／高倍視野。 心電圖提示：間歇性頻發(fā)性房性早搏，左前柬支阻滯，彌漫性心肌改變。×線檢查：有慢性支管炎伴感染表現(xiàn)。 入院診斷：泌尿系感染，前列腺增生，膀胱癌術后肺炎、冠心病。 治療經(jīng)過：入院后給抗感染治療，先后用紅霉素、白霉素、萬古霉素及中藥清熱解毒，但感染未能控制?白細胞增至9400～n，000／立方毫米，中性細胞82％，尿檢結果也未見改善，神志不清，重病容，心率130次／分，有停跳，血壓不穩(wěn)，忽高忽低，肺部病變亦未改善，2月17日在痰里找到酵母樣菌，病情重篤，于2月17日邀趙師會診。 【初診】 身熱不退，面色黧黑，形體消瘦，神志昏沉，咳嗽痰黃，氣喘氣急，脈象細小沉弦按之不穩(wěn)，且有停跳。舌絳千裂中剝，唇焦齒燥，七～八日未進飲食，全靠輸液輸血維持。 辨證：患者年逾古稀，下元已損，熱病已久、陰津大傷，痰熱內追，熱邪深入營分浦所服藥物全屬寒涼，氣機被遏，肺失宣降，郁熱內迫，營陰重傷，致使昏迷譫語，舌絳唇焦咳喘痰鳴，形消脈細，諸癥叢起。暫以養(yǎng)陰之法求其津回而脈復，用宣氣機開疲郁之藥以冀營熱外透。 處方：生白芍15克，天麥冬各6克，沙參20克，元參15克，石斛10克，前胡6克，黃芩10克，杏仁10克，黛蛤散12克(包)，川貝粉3克(沖)，羚羊角粉0.5克(沖)，服二劑 【二診】 服藥后喘咳輕，神志蘇，知饑素食，脈搏80次／分，患者欣喜萬分，吃面湯兩碗，蛋羹兩份，西紅柿加糖一碗。入晚病情突變，嘔吐頻作，頭昏目眩，血壓上升，陣陣汗出，遂陷昏迷，舌絳中裂，兩脈細弦滑數(shù)。 辨證：此屬食復。一診神清知饑，營熱已開始外透于氣，是屬佳象。然久病之軀，胃脾俱弱，飲食不慎，過食，滯于中焦，阻塞氣機，壅遏生熱。嘔吐頻頻，復傷陰助焚，且郁熱上蒸包絡，與痰熱相搏，上蒙清竅，內閉心包，致使病情急轉，神志昏迷，舌絳中裂。再擬甘寒養(yǎng)陰，滌痰開竅，兼以化滯和胃，宣展氣機仍希有透熱轉氣之機： 處方：生地15克，玄參15克，麥冬10克，沙參15克，牡蠣30克，石斛10克，菖蒲6克，杏仁10克，黛蛤散10克(包)，珍珠母20克，焦谷芽20克，竹茹6克，服二劑。 另；安宮牛黃丸半丸，分兩次服。 【三診】 藥后神志已請，體溫正常，心率不快，血壓平穩(wěn)，兩目有神，舌絳有津，薄苔漸布，兩脈漸起，細數(shù)已減，咳喘皆平。此屬內竅已開，營熱開始外透，且胃津已回，痰熱漸除，再以原方進退。 處方：沙參15克，玉竹10克，麥冬10克，石斛10克，五味子10克，遠志10克，茯苓10克，黛y自散10克，杏仁10克，雞內金10克，服二劑 【四診】 舌絳已去，薄白苔生，神色皆好，二便如常，唯皮膚作癢，心煩難寐，此乃陰分未復，虛熱擾神，擬復脈湯合黃連阿膠湯加減： 處方：白芍15克，山藥10克，阿膠10克(烊化)，沙參15克，白扁豆10克，遠志10克，海蜇皮10克，馬尾連3克，雞子黃2枚(攪勻沖)，服三劑 藥后已能下床活動，飲食及二便正常，×線檢查“兩肺陰影吸收”，血常規(guī)化驗正常，調理數(shù)日痊愈出院。年后隨訪一切正常，已上班工作。 【原按】本案患者年逾七旬，正氣已衰；且膀胱癌手術后，氣血大傷，熱邪久羈，津液耗憊。近患肺炎、泌尿系感染，疊進中西藥，全屬寒涼，遏阻氣機，肺不宣降，津液不布，遂成痰濁。本證屬熱邪入營漕陰重傷，且肺失宣降，痰濁阻滯氣機。所以初診即以白芍、生地、麥冬、元參、沙參、石斛等甘寒生津，即王孟英所說：“陰氣枯竭，甘寒溺潤，不厭其多，”因“若留得一分津液，便有一分生機，”本案始終抓住地這一點，“刻刻顧其津液，”以保生機不絕。以羚羊角清營分之熱；因痰濁阻滯肺失宣降，氣機不暢，入營之熱不得外達，故以前胡、杏仁、川貝、黛蛤散宣降肺氣以化痰濁，黃芩清氣分之余熱，舍以暢營熱外達之路而透熱轉氣所以服后神清知饑，均為營熱外透的標志。 二診為食復。因食滯中阻，郁熱上蒸，不僅陰傷，且有痰熱蒙蔽心包之勢，故除甘寒養(yǎng)陰之外，又加安宮牛黃丸以開內竅之閉，并加化滯和胃之品，宣暢氣機，導營熱外達，服后舌質雖絳有津，薄苔漸布，神志轉清，均說明營熱已開始外透。 兩診雖為同一病人，但因造成氣機不暢，營熱不能外透的原因不同，所以作為透熱轉氣的用藥也隨之而異，溫熱一旦透轉，則按其證辨證論治。 【按】：趙師認為葉氏“透熱轉氣”法適用于溫病任何階段，透轉的目的是給邪氣以出路。溫熱邪所乃無形之邪，必憑藉有形而膠固難解。故欲使透熱轉氣，必分析找出不能透轉的原因，而后針對性用藥。本案兩用透熱轉氣法，初診神昏，乃因痰濁阻滯，氣機不暢，故治用宣肺氣化痰濁以為透熱轉氣之法，服后神即轉清。二診時患者貪食過多，以致食復，復陷昏迷，此為食滯中焦，氣機不暢，故于方中加入消食導滯之品以為透熱轉氣之用。服之熱退神清。可見透熱轉氣用藥原無定法，但總以調暢氣機，令三焦通暢為要，則邪氣自能透轉外泄矣。