當歸四逆加吳茱萸生姜湯方

于前方內，加吳茱萸半升，生姜三兩。 右九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，溫分五服，一方水酒各四升。 【方解】 凡厥陰病，必脈細而厥，以厥陰為三陰之盡，陰盡陽生，若受邪則陰陽之氣，不相順接，故脈細而厥也。然相火寄居于厥陰之藏，經雖寒而藏不寒，故先厥者后必發熱也。故傷寒初起，見手足厥冷，脈細欲絕者，皆不得遽認為虛寒、而用姜附也。此方取桂枝湯，君以當歸者，厥陰主肝為血室也；佐細辛味極辛，能達三陰，外溫經而內溫藏；通草性極通，能利關節，內通竅而外通榮；倍加大棗，即建中加飴用甘之法；減去生姜，恐辛過甚而迅散也。肝之志苦急，肝之神欲散，甘辛并舉，則志遂而神悅，未有厥陰神志遂悅，而脈細不出，手足不溫者也。不須參、苓之補，不用姜、附之峻者，厥陰、厥逆與太陰、少陰不同治也。若其人內有久寒，非辛溫甘緩之品所能兼治，則加吳茱萸、生姜之辛熱，更用酒煎，佐細辛直通厥陰之藏，迅散內外之寒，是又救厥陰內外兩傷于寒之法也。 □ 病者手足厥冷，言：我不結胸，小腹滿，按之痛者，此冷結在膀胱關元也。 【注】 此申上條詳出其證也。經曰：六日厥陰受之。厥陰循陰器，絡于肝，故煩滿而囊縮。 邪傳厥陰，其人本自有熱，必從陽化，則煩渴，少腹滿而囊縮，乃四逆散、承氣湯證也。若其人本自有寒，必從陰化，則手足厥冷，少腹滿而囊縮，乃當歸四逆加吳茱萸湯證也。今病者手足厥冷，言我不結胸，是謂大腹不滿，而惟小腹滿，按之痛也。論中有少腹滿，按之痛；小便自利者，是血結膀胱證；小便不利者，是水結膀胱證；手足熱，小便赤澀者，是熱結膀胱證，此則手足冷，小便數而白，知是冷結膀胱證也。 【集注】 成無己曰：手足厥，不結胸者，無熱也。小腹滿，按之痛，下焦冷結也。 程知曰：陽邪結于上，陰邪結于下，手足厥冷，小腹滿，按之痛，其為陰邪下結可知，此當用溫、用灸。關元，穴名，在臍下三寸，為極陰之位，足三陰、任脈之會，膀胱所居也。 程應旄曰：發厥，雖不結胸，而小腹滿實作痛結，則似乎可下。然下焦之結多冷，不比上焦之結多熱也。況手足厥，上焦不結，惟結膀胱關元之處，故曰：冷結也。 □ 凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥；厥者，手足逆冷者是也。諸四逆厥者，不可下之，虛家亦然。 【注】 此詳諸條致厥之由，慎不可下也。蓋厥雖陰經俱有，然所屬者厥陰也，故厥陰一病，不問寒熱皆有厥，若無厥，則非厥陰也。太陰寒微，故手足溫而無厥冷；少陰寒甚，故有寒厥而無熱厥；厥陰陰極生陽，故寒厥熱厥均有之也。凡厥者，謂陰陽寒熱之厥也。陰陽不相順接者，謂陰陽之氣不相順接交通也，不相順接交通，則陽自陽而為熱，陰自陰而為寒，即為厥病也。厥者之證，手足逆冷是也。諸四逆厥者，謂諸病四逆厥冷者也。然厥病陰陽已不相順接交通，慎不可下，虛家見厥，尤不可下，故曰：虛家亦然也。 【集注】 成無己曰：手之三陰三陽，相接于手之十指；足之三陰三陽，相接于足之十指。陽氣內陷，不與陰相順接，故手足為之厥冷也。 喻昌曰：厥陰證仲景總不欲下，無非欲邪還于表，使陰從陽解也，此但舉最不可下之二端，以嚴其戒。 □ 傷寒五、六日，不結胸，腹濡，脈虛，復厥者，不可下，此亡血，下之死。 【按】 「結胸」二字，當是「大便」二字。不結胸，腹濡，脈虛，復厥，皆無可下之理，而曰：不可下，何所謂耶？ 【注】 此承上條詳申不可下之義也。傷寒五、六日，邪至厥陰之時，不大便似可下也。若腹濡、脈虛、復厥者，此為亡血虛躁，更不可下也，下之則蹈虛虛之戒而死矣。大病、汗后，產婦、亡血之家，多有此證。 【集注】 張璐曰：傷寒五、六日，邪入厥陰，其熱深矣。今脈虛而復厥，則非熱深當下之可比。以其亡血傷津，大便枯澀，恐人誤認五、六日熱入陽明之燥結，故有不可下之之戒。蓋脈虛、腹濡，知內外無熱，厥則陰氣用事，即當同亡血例治，若其人陰血更虧于陽，或陰中稍挾陽邪，不能勝辛熱者，又屬當歸四逆證矣。 □ 傷寒病，厥五日，熱亦五日，設六日，當復厥，不厥者，自愈，厥終不過五日，以熱五日，故知自愈。 【注】 傷寒邪傳厥陰，陰陽錯雜為病，若陽交于陰，是陰中有陽，則不厥冷；陰交于陽，是陽中有陰，則不發熱。惟陰盛不交于陽，陰自為陰，則厥冷也；陽亢不交于陰，陽自為陽，則發熱也。蓋厥熱相勝則逆，逆則病進；厥熱相平則順，順則病愈。今厥與熱日相等，氣自平，故知陰陽和而病自愈也。 【集注】 方有執曰：厥五日，熱亦五日，陰陽勝復無偏也，當復厥不厥，陽氣勝也。陽主生，故自愈可知也。 張璐曰：此云厥終不過五日，言厥之常；后云厥反九日而利，言厥之變，蓋常則易治，變則難復也。 林瀾曰：三陰經傷寒，太陰為始，則手足溫，少陰則手足冷，厥陰則手足厥逆，然病至厥陰，陰之極也，反有發熱之理？蓋陽極而生陰，故陽病有厥冷之證；陰極而生陽，故厥逆有發熱之條。 □ 傷寒熱少厥微，指頭寒，默默不欲食，煩躁數日，小便利，色白者，此熱除也。欲得食，其病為愈，若厥而嘔，胸□煩滿者，其后必便血。 【注】 傷寒熱少厥微，所以手足不冷，而但指頭寒，寒邪淺也。默默，陰也。煩躁，陽也。 不欲食，胃不和也。此厥陰陰陽錯雜之輕病，即論中熱微厥亦微之證也。若數日小便利，其色白者，此邪熱已去也，欲得食，其胃已和也，熱去胃和，陰陽自平，所以其病為愈也。若小便不利而色赤，厥不微而甚，不惟默默而且煩，不但不欲食，更嘔而胸□滿，此熱未除而且深也，即論中厥深熱亦深之證也。熱深不除，久持陰分，后必便血也，所謂數日者，猶曰：連日也。 【集注】 王肯堂曰：設未欲食，宜干姜甘草湯。嘔而胸□煩滿者，少陽證也，少陽與厥陰為表里，邪干其府，故嘔而胸□煩滿。肝主血，故后必便血。 方有執曰：熱少厥微，邪淺也，所以手足不冷，而但指頭寒。默默，謂無言也。不欲食，厥陰之脈挾胃也。煩躁則內熱，故以小便辨之。欲食，邪退而胃回也。厥而嘔胸□煩滿者，厥陰脈挾胃貫膈布□肋也，便血陰邪，必走下竅也。 林瀾曰：于熱厥，言指頭寒。于寒厥微者，言手足寒。甚者，言四逆。厥逆輕重淺深，當細味之。 汪琥曰：按此條論仲景無治法。郭壅云：熱不除而便血，可用犀角地黃湯。 □ 傷寒一、二日至四、五日，而厥者，必發熱，前熱者后必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微，厥應下之，而反發汗者，必口傷爛赤。 【注】 傷寒一、二日即厥，四、五日仍厥不已者，是陰盛陽衰之寒厥也。寒厥者，即藏厥也。若一、二日厥，至四、五日而熱；或一、二日熱，至四、五日而厥，前厥后熱，前熱后厥，是陰陽互為勝復之熱厥也。熱厥者，即陽厥也。厥深者，熱亦深；厥微者，熱亦微，此厥乃應下之熱厥，非當溫散之寒厥也。若誤為寒厥而反溫散之，則助其熱上攻，必口傷爛赤也。 【集注】 成無己曰：經云：諸四逆者不可下之，至此又云應下，最宜詳審。先賢謂熱厥手足雖厥冷，而或有溫時，手足雖逆冷，而手足掌心必暖。戴元禮又以指甲之暖冷紅青，別厥證之寒熱，皆慎之至也。 汪琥曰：此條乃傳經邪熱，陽極似陰之證。傷寒一、二日至四、五日而厥者，言傷寒在一、二日之時本發熱，至四、五日后而厥者，乃邪傳厥陰之候也。必發熱者，言病人四肢及肌表雖厥，而軀殼以內必發熱也。前熱者后必厥，乃申明一、二日為前，四、五日為后，以見熱極必發厥也。陽邪深伏，應須以苦寒之藥下去其熱，使陰氣得伸，則陰陽平，四肢和順而不厥矣。粗工見厥，認以為寒，而反用辛溫之藥，辛溫皆升，引熱上行，必口傷爛赤，以厥陰之脈循頰里環唇內故也。 □ 病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結在胸中，心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當須吐之，宜瓜蒂散。 【注】 病人手足厥冷，若脈微而細，是寒虛也。寒虛者可溫可補。今脈乍緊勁，是寒實也，寒實者宜溫宜吐也。時煩吐蛔，饑不能食，乃病在胃中也；今心中煩滿，饑不能食，是病在胸中也。寒飲實邪，壅塞胸中，則胸中陽氣為邪所遏，不能外達四肢，是以手足厥冷，胸滿而煩，饑不能食也，當吐之，宜瓜蒂散涌其在上之邪，則滿可消，而厥可回矣。 【集注】 喻昌曰：此與太陽之結胸迥殊，其脈乍緊，其邪亦必乍結，故用瓜蒂散涌載其邪而出，斯陽邪仍從陽解耳！ 程應旄曰：手足厥冷，邪氣內阻，脈乍緊，緊而不常，往來中倏忽一見也。 □ 傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之 【注】 傷寒脈微細，身無熱，小便清白而厥者，是寒虛厥也，當溫之。脈乍緊，身無熱，胸滿而煩厥者，是寒實厥也，當吐之。脈實，大小便閉，腹滿□痛而厥者，熱實厥也，當下之。今脈滑而厥，滑為陽脈，里熱可知，是熱厥也。然內無腹滿痛不大便之證，是雖有熱而里未實，不可下而可清，故以白虎湯主之。 【集注】 程應旄曰：脈滑而厥，乃陽實拒陰之厥，白虎湯涼能清里，而辛可解表。故當舍證而從脈也。 林瀾曰：熱厥亦有不同，如傳邪入府，秘結不通，燥矢在內，非下不可者，以承氣治之之證是也。若火極似水，里有大熱，而大便不閉，無燥糞可除者，滑則里熱已深，厥則邪陷已極，非以白虎滌其極熱，則亢甚之陽，何以清耶！ 吳人駒曰：厥，因陽氣不相順接，其脈當見陰象。脈滑為氣有余，是陽盛于內，格陰于外，內則實熱，外而假寒者也，白虎以清解實熱，則厥自解矣。辨之之法，冷必不甚，浮而近之則冷，按之肌骨之下，則反熱矣。 □ 傷寒脈促，手足厥逆，可灸之。 【注】 傷寒陰證見陽脈者，雖困無害，無寧俟之也。今傷寒脈促，手足厥逆，而曰可灸之者，蓋以欲溫則有陽脈之疑，欲清則有陰厥之礙也。夫證脈無寒熱之確據，設以促之一陽脈清之，惟恐有誤于脈；或以厥之一陰證溫之，又恐有誤于證，故設兩可之灸法，斯通陽而不助熱，回厥而不傷陰也。 【集注】 喻昌曰：傷寒脈促，則陽氣局蹐可知，更加手足厥逆，其陽必為陰所格拒而不能返，故宜灸以通陽也。 張璐曰：手足厥逆，本當用四逆湯，以其脈促，知為陽氣內阻，而非陽虛，故但用灸以通其陽，不用溫經以助陽也。 □ 傷寒發熱四日，厥反三日，復熱四日，厥少熱多者，其病當愈，四日至七日熱不除者，必便膿血。傷寒厥四日，熱反三日，復厥五日，其病為進，寒多熱少，陽氣退，故為進也。 【注】 傷寒邪在厥陰，陽邪則發熱，陰邪則厥寒，陰陽錯雜，互相勝復，故或厥或熱也。傷寒發熱四日，厥亦四日，是相勝也。今厥反三日，復熱四日，是熱多厥少，陽勝陰退，故其病當愈也。當愈不愈，熱仍不止，則熱郁于陰，其后必便膿血也。若厥九日，熱反三日，則厥多熱少，陰勝陽退，故為病進也。 【集注】 程知曰：此即厥熱往復之機，知陰陽進退之義，明厥證所重在陽，則厥陰之大旨昭然矣。 張璐曰：太陽以惡寒發熱為病進，恐其邪氣傳里也；厥陰以厥少熱多為病退，喜其陰盡陽復也。 程應旄曰：厥陰、少陽，一藏一府。少陽在三陽為盡，陽盡則陰生，故有寒熱之往來；厥陰在三陰為盡，陰盡則陽生，故有厥熱之勝復。凡遇此證，不必論其來自三陽、起自三陰，祗論厥與熱之多少。熱多厥少，知為陽勝，陽勝病當愈；厥多熱少，知為陰勝，陰勝病日進。熱在后而不退，則為陽過勝，過勝而陰不能復，遂有便血諸熱證；厥在后而不退，則為陰過勝，過勝而陽不能復，遂有亡陽諸死證。所以調停二者治法，須合乎陰陽進退之機，陽勝宜下，陰勝宜溫，若不圖之于早，坐令陰竭陽亡，其死必矣。 吳人駒曰：『內經』言，人之傷于寒也，則為病熱，熱雖甚不死，是傷寒以熱為貴也。然熱不及者病，太過者亦病。故此二節，論寒熱之多少，以明不可太過與不及也。 □ 傷寒始發熱六日，厥反九日而利，凡厥利者，當不能食，今反能食者，恐為除中，食以索餅，不發熱者，知胃氣尚在，必愈。恐暴熱來，出而復去也，后三日脈之，其熱續在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本發熱六日，厥反九日，復發熱三日，并前六日，亦為九日，與厥相應，故期之旦日夜半愈。后三日脈之而脈數，其熱不罷者，此為熱氣有余，必發癰膿也。 【按】 不發熱者之「不」字，當是「若」字，若是「不」字，即是除中，何以下接恐暴熱來出而復去之文也？ 【注】 熱而不厥為陽，厥而不熱為陰。傷寒始發熱六日，厥亦六日，至七日仍發熱而不厥者，是陽來復，當自愈也，今厥九日，較熱多三日，是陰勝陽，故下利也。凡厥利者，中必寒，當不能食，今反能食，恐是陰邪除去胃中陽氣，而為除中之病也。恐者，疑而未定之辭也。故以索餅試之，食后不發熱，則為除中，若發熱，知胃氣尚在，則非除中，可必愈也。若食后雖暴發熱，恐熱暫出而復去，仍是除中，故必俟之三日，其熱續在不去，與厥相應，始可期之旦日夜半愈也。若俟之三日后，雖熱不罷而亦不愈，且脈猶數者，此為熱氣有余，留連榮衛，必發癰膿也。 【集注】 方有執曰：食，飼也。索，常也。謂以素常所食之餅飼之也。一說無肉曰索，謂不令犯食禁也。旦日、明日平旦，朝而陽長之時也；夜半，陰盡陽生之時也，數以候熱。 癰膿者，厥陰主血，血熱持久則壅瘀，壅瘀則腐化，故可必也。 吳人駒曰：除者，去也；中者，中氣也，乃中氣除去，欲引外食以自救也。 □ 傷寒脈遲六、七日，而反與黃芩湯徹其熱，脈遲為寒，今與黃芩湯復除其熱，腹中應冷，當不能食，今反能食，此名除中，必死。 【按】 「傷寒脈遲六、七日」之下，當有「厥而下利」四字，若無此四字，則非除中證矣。 有此四字，始與下文反與黃芩湯之義相屬。 【注】 傷寒脈數，六、七日，厥而下利，熱厥下利也，當與黃芩湯徹其熱。今傷寒脈遲六、七日，厥而下利，寒厥下利也，當與理中湯溫其寒。而反與黃芩湯復除其熱，腹中應冷，當不能食，今反能食，此名除中，乃胃氣將絕，求食以救，終無補于胃也，故曰必死。 【集注】 方有執曰：反者，言不順于道也。黃芩湯，寒藥也。徹，亦除也。應，亦當也。反能食者，胃欲絕引食以自救也。中，以胃言。死，謂萬物無土不生也。 程知曰：言脈遲為寒，不宜更用寒藥，以致有除中之變也。中氣為陰寒革除，則胃中無根之陽氣將欲盡除，而求救于食，故為死證。 □ 傷寒，先厥后發熱而利者，必自止，見厥復利。 【注】 厥逆，陰也。發熱，陽也。先厥后發熱，而利必自止者，是陰退而陽進也。見厥復利者，是陽退而陰進也。熱多厥少，病雖甚者亦可愈；厥多熱少，病雖微者亦轉甚。可知厥熱，乃陰陽進退生死之機也。 【集注】 汪琥曰：厥陰者，陰之盡，厥陰之經，陽氣甚微，故不論陰陽二證，寒熱之邪，但至其經，無有不發厥者，蓋厥即為逆，起于手足，今曰先厥者，此初起便厥，厥即下利發熱者，則陽氣復而利必自止也。 □ 傷寒先厥后發熱，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉為痹，發熱無汗，而利必自止，若不止，必便膿血，便膿血者，其喉不痹。 【注】 此承上條而詳辨之，以出其證也。先厥后發熱，下利必自止，厥回利止，其熱若退，為欲愈也。若厥回利止，其熱不退，而反汗出者，是厥陰病。從陽化熱，其邪上循本經之脈，故咽喉痛痹也。若厥回發熱，無汗利不止者，是厥陰邪熱。因利下迫，傷及脈中之血，故必便膿血也。便膿血者，其喉不痹，謂熱邪下利，而不復上病咽痛也。 可知下利止，其喉為痹者，謂熱邪已上，病咽痛，即不復病下利也。 【集注】 喻昌曰：先厥后熱下利止，其病為欲愈矣。乃反汗出咽中痛，是熱邪有余，上攻咽喉而為痹也。既發熱雖無汗，為其陽已回，所以利亦必自止，若不止，則無汗明系邪不外出，熱郁在里，必主便膿血也。便膿血者，其喉不痹，見熱邪在里，即不復在表，在下，即不復在上也。 汪琥曰：咽中痛者，此熱傷上焦氣分也。痹者，閉也。咽中痛甚，其喉必閉而不通，以厥陰經循喉嚨之后，上入頏顙故也。無汗利不止，便膿血者，此熱傷下焦血分也，熱邪注下，則不干上，故曰：其喉不痹。 □ 下利脈數，有微熱，汗出，令自愈，設復緊，為未解。 【注】 厥陰下利脈數，熱利也。若熱微汗出，知邪微欲解，下利必自止，故令自愈也。設脈復緊，為表邪猶盛，未能解也。 【集注】 成無己曰：下利，陰病也。脈數，陽脈也。陰病見陽脈者生，微熱汗出，陽氣得通也，利必自愈。諸緊為寒，設復脈緊，寒邪猶盛，故云：未解。 沈明宗曰：數條乃指厥而下利便膿血者。或見實大、浮數、微弱、沉澀、弦緊、洪長諸脈，當分虛、實、寒、熱，即知欲愈未愈，真為察病之微旨也。 □ 下利有微熱而渴，脈弱者，令自愈。 【注】 厥陰下利，有大熱而渴，脈強者，乃邪熱俱盛也。今下利有微熱而渴，脈弱者，是邪熱衰也，邪熱既衰，故可令自愈也。 【集注】 方有執曰：微熱，陽漸回也。渴，內燥未復也。脈弱，邪退也。令自愈，言不須治也。 程知曰：下利以陽復邪微為愈，微熱而渴，證已轉陽，脈弱則邪氣已退，故不治自愈。若下利大熱脈盛，又是逆候矣。 □ 下利脈數而渴者，令自愈，設不差，必圊膿血，以有熱故也。 【注】 此承上條互言，以詳其變也。下利脈數而渴者，是內有熱也，若身無熱，其邪已衰，亦可令自愈也。設下利脈數而渴，日久不差，雖無身熱，必圊膿血，以內熱傷陰故也。 【集注】 方有執曰：脈數，與上文微熱，互相發明。 程應旄曰：脈數而渴，陽勝陰矣，故亦令自愈。若不差，則陰虛熱入，經所云脈數不解，而下利不止，必協熱而便膿血是也。 □ 下利，寸脈反浮數，尺中自澀者，必圊膿血。 【注】 厥陰熱利，寸脈當沉數，今寸脈反浮數，是熱在外而不在內也。尺中自澀者，是在外之熱不解，乘下利入里，傷及其陰，熱與血瘀，必圊膿血也。 【集注】 喻昌曰：脈見浮數，若是邪還于表，則尺脈自知，今尺中自澀，乃熱邪摶結于陰分，雖寸口得陽脈，究竟陰邪必走下竅，而便膿血也。 汪琥曰：此條乃下利變膿血之候也。熱利而得數脈非反也，得浮脈則為反矣。此條論無治法，宜以仲景黃芩湯代之。 □ 下利脈沉弦者，下重也。脈大者，為未止，脈微弱數者，為欲自止，雖發熱，不死。 【注】 此詳申上條，下利圊膿血之證脈也。脈沉，主里，脈弦，主急。下重，后重也。下利、脈沉弦，故里急后重也。凡下利之證，發熱脈大者，是邪盛，為未止也。脈微弱數者，是邪衰，為欲自止，雖發熱不死也。由此可知滯下脈大身熱者，必死也。 【集注】 喻昌曰：下利而脈沉弦，主里急后重，成滯下之證，即今所稱痢證也。脈大者，即沉弦中之大，脈微弱數者，即沉弦中之微弱數也。 □ 下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。熱利下重者，白頭翁湯主之。 【注】 此承上條以出其治也。下利欲飲水者，熱利下奪津液，求水以濟干也。熱利下重者，熱傷氣滯，里急后重，便膿血也。二者皆以白頭翁湯主之者，以其大苦大寒，寒能勝熱，苦能燥濕也。 【集注】 程知曰：按少陰自利而渴，亦有虛而引水自救者，猶當以小便之赤白，脈之遲數辨之。此言熱邪內結者也，熱邪內結而致下重，故純用苦寒以勝熱而厚腸也。