辨壞病脈證并治篇

壞病者，謂不當汗，而汗，不當吐而吐，不當下而下，即當汗、吐、下而過甚，或當汗、吐、下而失時，皆為施治失宜，所以成壞病也。凡三陰三陽，若汗、若吐、若下，若溫針、火熏、火熨、火灸、火劫等法，致諸壞病者，有汗后亡陽，眩冒振惕，魄汗不收；有下后虛中，結胸痞□，下利不止；有吐后煩亂腹滿，有溫針失血驚狂，甚至陽毒斑狂，陰躁欲死，神昏□語，循衣摸床之類是也。其論散見諸篇，今合為一集，以便后學。其中或有掛漏，是在能三反者。 □ 太陽病三日，已發汗，若吐、若下、若溫針仍不解者，此為壞病，桂枝不中與也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。 【注】 太陽病三日，邪在三陽時也。若已經發汗，若吐、若下、若溫針，其法備施，病仍不解者，此為壞病，由施治失宜也。此時即有表證，桂枝亦不中與，當觀其脈證，知所誤犯者何逆，而隨證治之，不可以成法拘也。 【集注】 方有執曰：既不可定以正名，則亦難以出其正治，故但示人以隨機應變之微旨，一以貫之，斯言盡之矣。 程知曰：病在太陽，治之不當，即成壞病，故初治不可不慎。桂枝不可與，以桂枝證罷也，若桂枝證仍在，則不謂之壞病矣。 程應旄曰：如汗后亡陽動經，渴躁□語；下后虛煩，結胸痞氣；吐后內煩腹脹滿，溫針后吐衄驚狂之類，紛紜錯出者，俱是為前治所壞，后人切不得執成法以救逆。所以前證雖屬桂枝，若壞則桂枝亦不中與也，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。蓋欲反逆為順也，非從望、聞、問、切上，探出前后根因，無從隨證用法，非頭痛醫頭之為隨證治之也。 吳人駒曰：不得拘三日為表病，而與桂枝，當根據現在之變壞者，而為救治。 □ 本太陽病不解，轉入少陽者，□下□滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。若已吐、下、發汗、溫針，□語，柴胡湯證罷，此為壞病，知犯何逆，以法治之。 【按】 脈沉緊，當是「脈沉弦」，若是沉緊，是寒實在胸，當吐之證也。惟「脈沉弦」，始與上文之義相屬，故可與小柴胡湯。 【注】 本太陽病不解，而見□下□滿，干嘔不能食，往來寒熱等證。脈沉弦，是邪轉入少陽也，若未經吐下者，當與小柴胡湯，解其半表半里之邪可也。其已經吐下，發汗，溫針者，則表里俱虛，更加□語，柴胡證罷，此為壞病，即小柴胡湯亦不中與也，當審其所犯何逆，隨證以法治之可也。 【集注】 成無己曰：轉入少陽，柴胡證也。若已吐、下，發汗、溫針，不惟犯少陽三禁，更加溫針以迫劫之，損耗津液，胃中干燥，必發□語。柴胡證罷者，謂無□下□滿，干嘔不能食，往來寒熱等證也，此為壞病。 沈明宗曰：太陽不解而傳少陽，當與小柴胡和解，乃為定法。反以吐下、發汗、溫針，以犯少陽之戒，而邪熱陷入陽明，故發□語，已為壞證。要知□語乃陽明受病，即當知犯陽明之逆而治之，若無□語，而見他經壞證，須證書憑脈，另以活法治之也。 太陽病中風，以火劫發汗，邪風被火熱，血氣流溢，失其常度，兩陽相熏灼，其身發黃，陽盛則欲衄，陰虛則小便難，陰陽俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，劑頸而還，腹滿微喘，口干咽爛，或不大便，久則□語，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床，小便利者，其人可治。 【注】 太陽病中風，不以桂枝湯汗之，而以火劫發汗，故致生諸逆也。風屬陽邪，被火益熱，故血氣流溢，失其常度也。以風火俱陽，故曰兩陽熏灼；熱蒸血瘀達于肌表，故其身發黃也。血為熱迫，故上逆欲衄；陰虛液竭，故小便難；陰陽虛竭，故身體枯燥；陽熱熏灼，陰液上越，故頭汗出劑頸而還也。熱傳太陰，故腹滿口燥；熱傳少陰，故口干咽爛；熱壅于胸，故肺燥微喘；熱結于胃，故不大便。愈久則熱益深，故噦逆□ 語，神明昏亂，手足躁擾，捻衣摸床之證見矣。凡此諸壞證，推求其源，皆由邪火逆亂，真陰立亡，多不可治。然或小便利者，則陰氣尚在，故猶為可治也，可不慎之于始哉！ 【集注】 成無己曰：『內經』云：諸脹腹大，皆屬于熱。腹滿微喘者，熱氣內郁也。經云：火氣內發，上為口干咽爛者，火熱上熏也。熱氣上而不下，則大便不□，若熱氣下入胃中，消耗津液，則大便□，故云：或不大便，久則胃中燥熱，必發□語。經云：病深者，其聲噦，火氣太甚，正氣逆亂，故噦。經云：四肢者，諸陽之本也，陽盛則動，故手足躁擾，捻衣摸床也。小便利者，是陰未竭，猶可治也。 喻昌曰：此證陽邪挾火，擾亂陰分，而亡其陰，與前二條亡陽證，天淵懸絕。觀陽盛欲衄，身體枯燥諸句，則知此證宜急驅其陽，以存一線之陰，不得泥「陰陽俱虛竭」一語，而補其陽、劫其陰也。且頭汗為陽邪上壅，不下通于陰，所以劑頸以下不能得汗。設見衄血，則邪從衄解，頭間且無汗矣。設有汗，則邪從汗解，又不衄矣。后條火邪深入，必圊血，亦身體枯燥而不得汗，設有汗，便不圊血矣。讀古人書，全要會意，豈有得汗仍衄血、圊血之理哉！又曰：仲景以小便利一端，辦真陰之亡與未亡最細。蓋水出高源，小便利則津液不枯，肺氣不絕可知也；腎以膀胱為府，小便利則膀胱之氣化行，腎水未絕可知也。 程應旄曰：以上諸證，莫非邪火逆亂，真陰立亡之象，推求其原，一皆血氣流溢，失其常度，至于如此，邪風被火熱之害，可勝言哉！此際，欲治風而火勢沸騰，欲治火而風邪壅遏，何從治之？惟利小便一法。如豬苓湯類，可以導熱滋干，使小便得利，則太陽之邪亦從膀胱為去路，尚可治也。倘利之而不利，火無從出，危矣。 □ 太陽病，醫發汗，遂發熱惡寒，因復下之，心下痞，表里俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨，復加燒針。因胸煩，面色青黃，膚□者，難治；今色微黃，手足溫者，易愈。 【注】 太陽表病，醫過發汗，已虛其表，因復下之，又虛其里，雖有未盡之表邪，陷里成痞，但表里俱虛，陰陽并竭，已成壞證矣。況無陽則陰不生，陰獨則陽不化，而復加燒針，火氣內攻，陰陽皆病，故胸滿而煩，面色青黃，肌膚□動也。見證如此錯雜，故為難治。若面色微黃不青，手足不厥而溫，則為陰陽之氣未竭，故曰易治也。 【集注】 方有執曰：表以誤汗言，里以誤下言，故曰俱虛。陰指里，陽指表，無陽謂陽竭也，陰獨謂痞也。青黃，脾受克賊之色。微黃，土見回生之色。手足溫，陽氣回于四末也。言既經反復之誤，又見克賊之色，肌膚□動而不寧，則脾家之真陰敗，為難治也。 今則土見回生之色，四末得溫，胃家之陽復，故為易愈也。 □ 傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也，得之便厥。咽中干，煩燥吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，□語者，少與調胃承氣湯；若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之。 【注】 傷寒脈浮，自汗出，中風證也；小便數，心煩，里無熱之虛煩也。微惡寒者，表陽虛不能御也；腳攣急者，表寒收引拘急也，是當與桂枝增桂加附子湯，以溫經止汗。今反與桂枝湯攻發其表，此大誤也。服后便厥者，陽因汗亡也。咽干者，陰因汗竭也；煩燥者，陽失藏也；吐逆者，陰拒格也，故作甘草干姜湯與之，以緩其陰，而復其陽。若厥愈足溫，則是陽已復，宜更作芍藥甘草湯與之，以調其陰，而和其陽，則腳即伸也。若胃不和而□語，知為邪已轉屬陽明，當少少與調胃承氣湯，令其微溏，胃和自可愈也。若重發汗者，謂不止誤服桂枝湯，而更誤服麻黃湯也。或復加燒針劫取其汗，以致亡陽證具。則又非甘草干姜湯所能治，故又當與四逆湯，以急救其陽也。 【集注】 程應旄曰：脈浮自汗，雖似桂枝證，而頭項不痛，知陽神自歉于上部；惡寒腳攣急，知陰邪更襲于下焦。陽虛陰盛，而里氣上逆，故有心煩證，里陰攻及表陽，差訛只在「煩」字上。觀結句若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之。可見陰證不必真直中也，治之一誤，寒即中于治法中矣。 □ 問曰：證象陽旦，按法治之而增劇，厥逆，咽中干，兩脛拘急而□語。師言夜半手足當溫，兩腳當伸。后如師言，何以如此？答曰：寸口脈浮而大，浮為風，大為虛，風則生微熱，虛則兩脛攣，病形象桂枝，因加附子參其間，增桂令汗出，附子溫經，亡陽故也。厥逆，咽中干，煩躁，陽明內結，□語煩亂，更飲甘草干姜湯，夜半陽氣還，兩足當熱，脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸，以承氣湯微溏，則止其□語，故知病可愈。 【注】 此設問答，申明上條之義也。桂枝證當用桂枝，值時令溫熱，或其人有熱，用陽旦湯 ，即桂枝湯加黃芩也。值時令寒冷，或其人有寒，用陰旦湯，即桂枝湯加干姜也。證象陽旦，謂心煩似乎有熱也。按法治之，謂按法用陽旦湯也。蓋心煩小便數，咽中干，似乎陽旦，而不審腳攣急，微惡寒之證，是陰寒也，即以陽旦湯攻其表誤也。所以增劇，厥逆咽中干，兩脛拘急，□語等壞證作也。師言夜半手足當溫，兩腳當伸，如其言者何也？答曰：診脈浮大，則為風虛，非寒虛也，故此知用桂枝不足以治其寒，而加附子溫經。即有陽明內結，□語煩亂等證，渾不為意。且更與甘草干姜湯，至夜半陽回足熱，脛尚微拘急，即與芍藥甘草湯以和其陰，爾乃脛伸，繼以承氣治其陽明內結，故微溏而□語止，其病可愈矣。是皆由于救之得法耳！